痛风性膝关节炎关节镜诊治新进展

痛风性膝关节炎关节镜诊治新进展

黎志锋冯宗权

黎志锋冯宗权（佛山市第一人民医院528000）

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0123-02

痛风(gout)是一种尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与瞟呤代谢紊乱及(或)脓酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。我国痛风的患病率约为0.15％-0.67％，较以前有明显升高[1]。痛风通常侵蚀多关节，其中以痛风性膝关节炎较为严重，影响患者的关节活动及生活治疗。关节镜在痛风性膝关节炎的治疗中发挥了重要的作用，是近年来取得的进展之一。

一、痛风性膝关节炎关节液的特征

膝关节痛风发作时，关节液淡黄浑浊，关节滑膜增生、充血,滑膜上均可见尿酸盐结晶体附着，滑膜增生,滑膜、关节软骨面、交叉韧带和半月板上不同程度沉积白色结晶体物质，滑膜广泛炎性反应及增生肥厚。有人将因膝关节疾病就诊的患者40例，分为2组，实验组：关节镜检见关节内白垩样结晶沉积者。对照组：关节镜检关节内无明显白垩样结晶形成。其中实验组膝关节液25份，对照组膝关节液15份。检测并比较两组患者的关节液pH值,结果发现有痛风结晶形成的膝关节液pH值较无痛风结晶形成的膝关节。液pH值明显偏酸性，膝关节液pH值降低是痛风结晶析出的危险因素之一[2]。而造成关节液pH值及外观结构改变的原因，是由于痛风性关节炎患者关节液中尿酸水平升高所致。为比较痛风性关节炎患者与其他关节炎患者关节液尿酸含量的不通，有人收集了1132份关节液标本，其中118例痛风性关节炎关节液尿酸水平显著高于其他非痛风性关节炎的尿酸含量，关节液尿酸水平是诊断痛风性关节炎的可靠指标[3]。

二、痛风性膝关节炎关节镜手术

麻醉后，取膝关节镜前内侧、前外侧入路，必要时辅助髌骨上外侧入路。手术过程在不同的报道中手术方法不尽相同，但主要步骤为清除炎性增生滑膜，以及滑膜表面和滑膜下沉积的尿酸盐结晶，继之以大量生理盐水冲洗，止血，安置入水管和出水管，关闭切口，加压包扎，置管持续冲洗[4]。

根据患者病情将增生滑膜组织予以刨削及软骨碎屑的清理。对于软骨、韧带及半月板上的尿酸盐结晶需用刮匙尽可能地去除干净。对于软骨表面牢固附着的结晶,不强求广泛彻底的清理,以免损伤软骨[5]。同时观察有无挤夹的滑膜皱襞、游离体及叉韧带损伤等情况，以排除其他关节内疾患。踝关节患者消毒后将自制的跟踝牵引带系好并悬挂于术者腰部牵引带扣上，利用患者自身重力和术者腰部力量牵开关节间隙，由前外入口注水充盈关节后穿刺置入关节镜，由前内入口置入探钩，检查关节内各结构，以排除其他病损。应用关节镜对9例(11膝)患者,采取关节镜下探查，取样病检、清除滑膜、软骨面尿酸盐结晶治疗。所有病例均获随访，随访时间6-18个月。术后患者即觉疼痛缓解明显，恢复良好。关节镜对诊断、治疗膝急性痛风性关节炎操作简单，安全有效，可明显改善关节功能和减轻疼痛症状，提高生活质量[6]。

三、关节镜术后处理

术后，有人主张常规使用抗生素24-48小时[7]，也有主张术前、术中使用抗生素。目的是预防关节腔感染，只要严格遵守无菌操作，时候感染较少。为缓解疼痛及炎性反应，可给予冰袋间断冷敷患膝24-48h，术后膝关节加压包扎避免生成过多积液。关于术后关节的活动与锻炼情况，术后适当时机开始被动踝关节背伸和跖屈练习,促进下肢血液循环,防止静脉血栓形成。继续给予控制饮食,大量饮水、碱化尿液、非甾体药物等治疗[8]。

四、痛风性膝关节炎关节镜手术效果评价

关节镜治疗痛风性膝关节炎后，手术效果的评估方法众多，主要有视觉模拟评分(VAS)法进行疼痛评分，关节活动评估，关节液分析，血液炎症指标分析等。评价关节镜的治疗效果，主要是与传统非甾体消炎药（NSAIDs）对比。关节镜术后和术后使用NSAIDs对比，前者膝静息疼痛评分均较治疗前明显降低,术后第一天内关节镜治疗组与药物治疗组疼痛评分无显著差异，术后24小时后，关节镜组疼痛评分低于药物组，提示在疼痛缓解上，关节镜优于药物治疗。关节镜组的患膝活动度明显高于高于NSAIDs,而在不良反应方面，如关节肿胀及积液，关节镜组与药物组无显著差异[9]。也有人采用1986年Ishikawa等[10]制订的标准标准，对关节镜治疗痛风性关节炎进行评分，对28例患者膝关节术后随访3个月的随访，关节功能的总优良率为92.9%。关于血液检查指标的评价，主要为血沉、C反应蛋白和血尿酸，术后第2周、第4周及12周与术前相比,患者血上述指标均显著均降低[11]。关节镜治疗膝关节痛风性关节炎的有效性和安全性得到了广泛的认可[12]。

关节镜在膝关节痛风性关节炎的诊治上有许多优势：首先体现在直视性：能够客观直视下观察关节内病变情况；其次是能较完全地清除结晶；再次，对反复发作的关节炎，药物治疗不佳者，可提高疗效，减少复发；手术创伤小、疼痛缓解率较高、关节活动恢复较快，不失为一种确切、有效的膝关节痛风性关节炎的治疗方法。

参考文献

[1]中华医学会风湿病学分会.中华风湿病杂志,2011,11(6):410-413.

[2]肖颖,张思容,唐志宏,等.膝关节液pH值与痛风结晶的形成.中国组织工程研究与临床康复,2011,15(26):4857-4859.

[3]池继敏,邹明,张峰,等.关节液中尿酸检测对痛风性关节炎的重要意义.现代检验医学杂志,2011,26(6):145-146.

[4]潘飞旭,李棋,唐新,等.关节镜下关节清理术治疗痛风性膝关节炎.中国修复重建外科杂志，2011,25(8):937-940.

[5]冯会成,黄迅悟,孙继桐,等.痛风性膝关节炎的关节镜诊断和治疗.中华临床医师杂志(电子版),2011,5（6）：1753-1755

[6]邓淼,李杰,曹国永,等.关节镜在痛风性膝关节炎诊疗中的应用.检验医学与临床,2010,7(23):2622-2623.

[7]袁令晖.急性痛风性膝关节炎关节镜手术治疗及术中配合.工企医刊,2012,1:37-38.

[8]王洪,孟春庆,文昌明,等.关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎.中国内镜杂志,2012,18(8):832-836.

[9]王昆,朱蕾,曾春,等.关节镜治疗持续性膝关节痛风性关节炎的临床研究.中华关节外科杂志(电子版),2008,2(4):450-453.

[10]IshikawaH,OhnoO,HirohataK,etal.Longtemresultsofsynovectomyinrheumaatoidpatients.JBoneJointSurgAm,1986,68:198-205.

[11]罗晶,狄正林,章军辉,等.药物联合关节镜下滑膜清理术治疗痛风性关节炎的价值.浙江医学,2007,29(12):1255-1259.

[12]PanF,LiQ,TangX,etal.Methodandeffectivenessofarthroscopicdebridementfortreatinggoutyarthritisoftheknee.ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi.2011,25(8):937-40.