小肠外瘘患者的手术治疗

小肠外瘘患者的手术治疗

肖本涛

肖本涛

（烟台长岛县人民医院265800）

【摘要】目的：探讨小肠外瘘患者的手术治疗方法。方法：对我院2012年8月～2013年8月收治的43例小肠外瘘患者的资料进行总结分析。结果：43例患者经过手术治疗后康复率高，42例患者已经痊愈满意出院，1例患者进行转院治疗。结论：正确的治疗方法对患者早日康复出院起关键作用。

【关键词】小肠外瘘患者手术治疗

【中图分类号】R574.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）05-0195-02

1临床资料

1.1一般资料：本院收治小肠外瘘患者43例，其中男性患者20例，女性患者23例。大部分肠外瘘诊断并不困难，发现创面有肠液、粪便、气体溢出，而且可见到肠管和肠黏膜，肠外瘘即可明确。

1.2结果：经过我院对患者的精心治疗，已经有42例患者完全恢复健康，1例患者进行转院治疗。

2治疗

2.1治疗的四个阶段

为了取得满意的疗效，治疗小肠外瘘应当具有计划性和系统性。根据南京军区总医院经验，治疗肠外瘘分四个阶段。第一阶段：肠外瘘发生后1周以内，本阶段处理的原则是：有效的引流，控制感染；维持内环境的稳定；监测重要脏器功能；开始给予肠外营养。第二阶段：肠外瘘发生后1周至1个月，经第一阶段及时与合理治疗后，多数患者进入康复期，本阶段对于逐渐康复患者的治疗是：继续加强引流；加强营养支持；采取一些促进瘘口愈合的措施。对于病情仍在发展的患者，本阶段的治疗重点是：积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染；加强监测重要脏器功能；防治并发症，如全身感染和大出血；维持内环境稳定和营养支持。第三阶段：肠外瘘发生后1～3个月。大多数患者此时病情基本稳定，腹腔内感染已基本控制，多数瘘口已愈合或正在愈合之中。一些无自愈可能的患者，其他情况已经稳定，等待确定性手术，但其营养状况有待改善。本阶段治疗重点仍需按两类患者分别处理：对于已稳定的患者，关键是寻找瘘口不愈合的原因，设法将肠外营养支持过渡到肠内营养支持，并进行确定性手术前准备。对病情尚未稳定的患者，治疗重点是继续寻找感染灶，充分引流，积极营养支持，治疗那些有功能障碍的脏器和维护尚未出现功能障碍的器官。第四阶段：肠瘘发生3个月以上。本阶段的处理重点是围手术期处理。肠瘘发生3个月以上时，多数患者经及时、合理的治疗，已痊愈出院。还有部分患者因早期处理不合理，或存在影响愈合的因素，瘘不能自愈而需要进行确定性手术治疗[1]。

2.2肠外瘘的外科处理包括局部处理和手术治疗

肠外瘘局部处理包含肠壁瘘口与腹壁瘘口，瘘管及邻近的脓腔，腹壁瘘口周围的皮肤等部位的处理。肠外瘘的全身病理生理的改变由瘘口部肠液的外漏引起，瘘口局部的处理是肠瘘治疗中的一个重点。肠外瘘处理原则是：有效地将溢漏的肠液及时地加以清除，不让其在腹腔内泛溢池不让其腐蚀腹壁组织及周围皮肤；促进管状瘘自然愈合；设法恢复肠道的延续性，以肠内营养支持替代肠外营养支持。处理方法有：引流；外堵；内堵；肠外瘘瘘口周围皮肤处理等。肠外瘘局部处理不当时可加重病情，甚至引起严重的并发症。

2.3肠外瘘局部处理失误及对策

2.3.1肠瘘的手术治疗大多数肠外瘘都是发生在腹部手术后。除了为治疗目的而做的肠造瘘外，多数的肠瘘是因吻合未能愈合所致。一般的肠瘘经过通畅引流，腹腔内感染被控制的情况下，大多能逐渐愈合。高位小肠瘘的平均自愈时间为2～4周，低位小肠瘘和结肠瘘平均愈合时间分别为4～6周和6～8周。经久不愈的肠瘘又各有其特殊原因。须查明有无影响肠瘘闭合的因素存在，同时准备做适当的手术治疗。治疗肠瘘时必须对此作针对性的处理，肠瘘方有愈合的可能。这些影响肠瘘及时愈合的因素有：肠瘘口的黏膜与腹壁皮肤愈着形成唇状瘘，与治疗性肠造口相似，非手术或其他方法将肠黏膜与腹壁皮肤分离，改造成管状瘘外，无自愈的可能；管状瘘的瘘管周围组织已形成瘢痕或已有皮肤上皮细胞延伸至瘘管内，使瘘管壁上皮化、瘘管瘢痕化而失去愈合的条件；在肠管的瘘内口与腹壁的瘘外口之间有较大的腔隙未能充分引流；在瘘管的瘘道或腔隙中有异物存留尚未除去；瘘内口与肠管的口径比例相对过大，致肠液主要从瘘口中排出；瘘口远端的肠袢存在着梗阻现象，肠瘘口成为一减压处而不能自行愈合；瘘管附近有特殊病变，如结核、阿米巴病、Crohn病、癌肿等存在，也会使肠瘘经久不愈；肠瘘部曾为放射损伤的肠袢；低蛋白血症、糖尿病以及长期使用肾上腺皮质激素的肠瘘患者。此外，处理肠外瘘时还必须注意同时存在的全身性问题，如纠正体液和电解质的失衡、控制感染、补充营养，以及保护瘘口周围的皮肤等。手术最好是在肠瘘发生后3～6个月才进行，此时炎症已消退，肠瘘附近组织亦已逐渐恢复正常，有利于手术操作和创口的愈合[2]。

2.3.2肠瘘的治疗原则是争取应用非手术治疗方法让瘘口自然愈合，只有在瘘口不能愈合的情况下才考虑采用手术方法对瘘进行确定性处理。肠外瘘的手术指征有：

(1)手术时机选择不当：肠外瘘患者常经过2次以上的手术，腹腔内存在广泛的粘连，肠壁呈炎症水肿改变，且患者多处于营养不良状态，重要的器官功能也受到了一定的损害。因此，肠外瘘的手术常剥离面广，手术时间长，手术打击大，手术时机的选择是最重要的一环。在临床上常见到一些患者本是一简单的吻合口瘘，发现后即进行局部缝合或做短路手术，结果造成腹腔内感染的扩散，扩大了瘘口，加重了病情。根据病情的不同，手术距瘘发生的时间将有很大的区别，短者仅数周，长者可达数月，甚至数年。一般认为肠瘘修补手术应在肠瘘形成3个月后方可进行。因为此时局部炎症多已控制，周围渗出粘连也已逐渐吸收松解，便于手术操作。也有作者提出对肠外瘘患者施行早期确定性手术治疗，即肠瘘发生3周以后。其条件是腹腔感染已控制，无其他严重并发症；无严重营养不良；手术比较简单。对于某些特异性感染引起的肠瘘患者，如结核、Crohn病、白塞综合征等，手术宜在这些疾病的静止期和缓解期进行。

(2)手术切口选择：一个未经认真选择的切口可增加手术的操作，增加误伤组织、器官的机会。肠外瘘手术切口的选择不同于一般的腹部手术，切口多根据瘘口所在的部位、术前能估计到的腹内粘连情况与手术处理的重点部位而定。各类肠外瘘手术切口选择的依据是：对于唇状瘘，切口宜以瘘口为中心，以便切除瘘口；切口的一端应选择在原先未进行过手术的部位，先从此处人腹，再扩大切口，以免损伤粘附在切口下方的组织和器官；切口宜距粘连重或术前估计手术主要部位或困难部位附近，但不宜直接在这些地方做切口；经多次手术后，腹壁瘢痕组织多，切口应考虑皮肤切口的愈合。

(3)手术方式的选择：肠外瘘的患者，肠瘘修补应用较少，主要适合于瘘口较小，瘘管较细的肠瘘。肠瘘肠段切除吻合术最常应用，效果最好。当瘘口部肠粘连成团或肠本身有病变，如放射性肠炎、Crlhn病等，难以分离，也考虑行肠瘘旷置术。

(4)术中找不到瘘口：多见于采用经瘘口周围的梭行切口途径修复术。因为多处瘘管较长且弯曲，瘘口周围粘连致密。预防的方法是：除修复为治疗目的而计划施行的小肠造口外，尽可能不采用经瘘口的腹壁切口；预先在瘘管内留置导管或探条，用作术中引导；对于较复杂的瘘管或可能有多个内口的患者，术前因做经瘘管造影以明确瘘管具体情况。

3讨论

小肠外瘘的患病率高，平均住院往往长达数月。但是如果处理得当，约有75％的肠瘘能够自然闭合。须手术处理者约有90％肠瘘能永远闭合而不再复发。近端高排量肠瘘能自然闭合者约为75％，低位低排量肠瘘能自然闭合者约为95％以上。高排胃肠瘘的死亡率高达15％～30％。胃肠外营养在降低死亡率和改善预后方面十分重要。难于控制的感染是主要的死亡原因。

参考文献

[1]徐元月;小肠外瘘的治疗体会[J];华夏医学;2003年01期.

[2]黎介寿,任建安,尹路,韩建明;肠外瘘的治疗[J];中华外科杂志;2002年02期.