427例脑动静脉畸形的伽玛刀治疗

427例脑动静脉畸形的伽玛刀治疗

刘敬聘秦坤明王仁生

刘敬聘秦坤明王仁生（广西医科大学第一附属医院广西南宁530021）

【摘要】目的评价伽玛刀治疗脑AVM的疗效。方法对伽玛刀治疗的427例脑AVM患者进行随访分析，研究治疗前后影像学及临床症状的改变。结果AVM症状好转为74.0%（316/427），缩小为73.1%(312/427)。结论伽玛刀治疗脑AVM疗效良好，伽玛刀适于治疗小型、深部脑AVM，是手术后、栓塞术后残留脑AVM的主要治疗方法。

【关键词】脑AVM伽玛刀治疗

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0112-02

脑动静脉畸形（arteriovenousmalformations,AVM）的治疗方法很多，手术切除是最经典的、最常用的方法,血管内栓塞治疗也已经开展多年，放射治疗是近年来开展的新疗法。现报道我院伽玛刀治疗的427例脑AVM。

1材料与方法

1.1一般资料：427例脑AVM患者年龄8-78岁，平均年龄26.5岁，其中男316人、女111人，随访6-126个月。427例患者中49例经手术治疗后，240例经血管内栓塞术后，13例为伽玛刀治疗后，125例为首程治疗。369例患者已行CT检查，经核磁共振（MRI）检查为267例，数字减影血管造影（DSA）检查320例（部分病人有CT、MRI及DSA检查）。

1.2临床症状：427例病人中311例有脑出血，227例经常有头痛发作，102例有不同程度癫痫，记忆力减退有67例。另有脉动性耳鸣27例，肢体运动障碍22例，面麻13例。

1.3病灶部位及大小：AVM位于颞叶111例，额叶89例，枕叶80例，顶叶76例，基底节区及小脑各22例，4例位于脑干区，23例病灶较大跨区。病灶大小：直径0.5-4.0cm，其中2.0cm以下289例，2.0-3.0cm111例，大于3.0cm.为27例，其中16例病灶直径大于3.5cm，为栓塞失败的病人。

1.4治疗方法：以1.5T的MRI定位，采用层厚1.0-3.0mm、层距为0-0.5mm扫描，T2WI平扫结合T1WI加强，部分小病灶结合MRA、DSA定位，以Superplan3.0做治疗计划。以玛西普旋转式头部伽玛刀治疗,设靶点1-12个，45%-60%的等剂量曲线包绕病灶，边缘剂量给予1200-2000cGy。

2结果

2.1至今为止全部病例均生存。仍反复头痛者85例，癫痫无明显缓解14例，再出血病例为12例，余316例症状均有不同程度的好转，症状好转率达74.0%(316/427)。

2.2427例病人治疗后6个月起随访，复查MRI/MRA/DSA，312例提示AVM不同程度的缩小，达73.1%（312/427），体积缩小达50%以上共255例，其中15例AVM完全消失。115例AVM缩小不明显，大部分为较大病例，其中包括14例位于重要功能区病灶，如脑干、基底节区，治疗剂量受到限制，25例经再次伽玛刀治疗后缩小。

2.3治疗后并发症：71例病人治疗3个月内MRI提示有不同程度的脑水肿，以甘露醇或加用小剂量地塞米松治疗后水肿逐渐好转。53例病人有轻度头痛，44例有睡眠差，36例有记忆力减退，9例手麻。无一例死于治疗并发症。

3讨论

3.1脑AVM是先天性病变，是许多静脉与动脉纠缠在一起形成的复杂血管团，期间通过瘘道直接连接，动脉的肌层不完整，引流静脉通常因通过瘘道的高速血流冲击而扩张，二者之间没有毛细血管床。McCormick等[1]1984年报道5754例尸检报告，结果显示30例确诊为颅内AVM，患病率为0.52%（521/10万）。脑AVM常见症状为出血、癫痫和进行性脑功能减退，其中65%有颅内出血，20%有癫痫发作，只有15%AVM患者无症状[2]。据Kloster[3]报道，AVM占自发颅内出血所有病因的9%，占所有不明原因癫痫的0.9%。AVM尚可引起头痛，认知功能障碍，脉动性耳鸣等症状，目前解释是盗血和静脉高压所致[4]。AVM并发出血的死亡率为10%-15%，遗留神经功能障碍不足50%[5]。AVM容易出血是由于平滑肌细胞和弹力纤维分化不良、数量减少或消失，伴有管壁胶原组织沉积，使畸形血管通透性升高而自身调节能力下降[6]。

3.2脑AVM的诊断，目前，没有一项对AVM是决定性的检查，这意味着对现有的对影像学检测方法的准确性的评价还没有参考标准，还只能依靠病理学确诊或不同技术的直接比较。有研究报道，目前大部分病人经CT、MRI及DSA检查后，无论有无病理学证实，以DSA为参考标准，CT平扫诊断原发性出血时对潜在的AVM的敏感性为50%-70%，特异性为84%-99%[7]。鉴于小型AVM的存在，以及AVM出血后血肿短期内未能吸收，CT/MRI图像上血肿掩盖AVM，对大部分患者来说，MRA/DSA检查时必需的，同时，DSA尚可提供AVM的一些重要的形态学特征，包括供血动脉、静脉引流形式和动脉瘤或静脉瘤是否存在，为治疗提供精确位置。

3.3脑AVM的治疗方法，手术切除AVM是长期以来主要的根治性治疗方法，首先确定病灶的边界，设法阻断供血血管，逐步分离和切除病灶，最后阻断引流静脉。手术可一次性解决畸形血管团再出血，使AVM得到根治。但手术有许多弊端，手术易损伤正常脑组织以及血管，对于位置较深、处于重要功能区域的AVM尤其如此，且残留病灶是再出血的隐患，因此手术治疗常选择部位较浅、远离重要功能区的AVM。另一种治疗方法是血管内栓塞，主要用于手术难以处理的深部AVM。经动脉穿刺成功后，将快速起效的炳烯酸酯胶、可诱导血栓形成的弹簧圈、硬化剂或小球囊导入AVM病灶内，以阻止高速血流从压力高的动脉分流至静脉系统。但只有少数供血动脉数量少、结构简单的病例能够经单纯栓塞治疗而痊愈，据报道，单纯栓塞治愈率在10%-30%左右，且栓塞术后出血发生率7%-11%，且栓塞可能累及正常供血动脉，导致缺血并发症、永久性神经功能缺损。尚有报道治疗后有再通现象[8]。因此，栓塞更常用作手术或放射外科治疗的前期治疗，而不作为根治性治疗。

伽玛刀治疗脑AVM开展时间不久，为近20年的新疗法，但其疗效已得到肯定，有研究表明脑AVM放射治疗后2、3、4年的闭塞率分别为32%、50%、和80%[9]。伽玛刀治疗脑AVM的原理是伽玛射线照射后血管内皮细胞破坏、水肿，管壁的胶原纤维组织增生和纤维化，血栓形成堵塞血管，从而使AVM闭塞。随着影像技术提高，MRI可显示大部分AVM血管团的大小和解剖关系，DSA可观察供血及引流血管，使伽玛刀治疗能够精确定位。伽玛刀治疗并发症少，术中、术后很少损伤正常脑组织，是对深部脑AVM、小型脑AVM及手术后、栓塞后残留脑AVM的主要治疗方法。但伽玛刀治疗脑AVM最佳适应征为直径不大于3cm的AVM，且经过1-3年畸形血管才逐渐闭塞，时间较长，术后近期内仍有再出血的可能。

我院采用新一代旋转式头部伽玛刀，配合1.5TMRI/MRA/DSA治疗的427例脑AVM患者，316例患者头痛、癫痫等症状有不同程度的好转，仅85例仍有头痛，14例癫痫未控，12例有再出血的现象。治疗达半年的患者中据已复查MRI/DSA，提示316例脑AVM有缩小，取得较好的疗效。因此，作者认为，对于体积较小、部位较深以及手术后、栓塞术后残留的脑AVM，伽玛刀不失为一种理想的治疗方法。

参考文献

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[3]KlosterR.SubarachnoidhemrrhageinVestfoldcountry.Occurrenceandprognosis.TidsskrNorLaegeforen,1997,117:1879-1882.

[4]MastH,MohrJP,OsipovA,etal.Stealisanunestablishedmechanismfortheclinicalpresentationofcerebralarteriovenousmalformations.Stroke,1995,26:1215-1220.

[5]NatafF,MederJF,MerienneL,etal.Therapeuticstrategyforcerebralarteriovenousmalformations.Proposalforclassificationofinpidualhemorrhagicrisk.Neurochirurgie,1998,44(2)：83-93.

[6]WongJH,AwadIA,KimJH.Ultrastructuralpathologicalfeaturesofcerebrovascularmalformations:apreliminaryreport.Neurosurgery,2010,46:1454-1459.

[7]RustamAl-Shahi,谈颂，刘鸣，等.成人脑动静脉畸形频度和预后的系统评价.国外医学脑血管疾病分册，2003,11(1):5.

[8]ReinhardtH,TrippelM,WestermannB,etal.Computeraidedsurgerywithspecialfocusonneuronavigation.ComputMedImagingGraph,1999,23(5):237-244.

[9]HeffezDS,OsterdockRJ,AldereteL,etal.theeffectofincompletepatientfollow-uponthereportedresultsofAVMradiosurgery.SurgNeurol,2008,49(4):373-384.