经方今用的临床研究——柴胡桂枝干姜汤的临床应用体会

经方今用的临床研究——柴胡桂枝干姜汤的临床应用体会

徐樱黄一茜(通讯作者)

徐樱黄一茜(通讯作者)

（承德医学院研究生院河北承德067000）

【摘要】柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。运用当以寒热往来，寒多热少，胸胁满微结，胸腹动悸，心烦口渴，腹胀便溏或便秘，（即为大便异常），脉两关不调为用方特征。本文基于柴胡桂枝干姜汤治疗各种病不同但症候相似的疾病，也体现了中医的异病同治的辨证思想。

【关键词】柴胡桂枝干姜汤；临床研究；异病同治；辨证论治；综述

【中图分类号】R289.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）09-0153-02

柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中的经典方剂，笔者在规培轮转期间查阅了大量的文献资料，发现柴胡桂枝干姜汤可以治疗多种疾病，病机大致总属为刘渡舟刘老的观点：“胆热脾寒”。中医学诊治疾病的着眼点是对症候的辨析与因症候而治，证同则治同，如中医的整体观念所示“异病同治”指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机与证侯，故可用大致相同的治法和方药来治疗[1]，这也是辨证论治的精神实质。

1.治疗消化系统疾病

1.1溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎属于炎症性肠病一类，多发年龄段为20～40岁，儿童与老年亦发，主要临床表现为反复发作性的腹泻，腹痛以及黏液脓血便。伤寒大家刘渡舟[2]刘老论述柴胡桂枝干姜汤可以清少阳之热，并可温太阴之寒，刘老在谈其临床运用本方时说：“柴胡桂枝干姜汤，虽然在临床上治疗有各种各样的情况，但是我们抓住主证—下利，就可左右逢源且万变不离其宗”[3]。章浩军[4]老师在应用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳太阴寒热利型的溃疡性结肠炎时，他认为少阳太阴寒热利型溃疡性结肠炎为少阳邪热以及太阴寒湿，寒热湿滞于肠中导致本病，下利为主证，柴胡桂枝干姜汤可温寒通阳，疏利肝胆，散结化饮，临床应用如鱼得水。临床研究结果显示治疗组患者（柴胡桂枝干姜汤组）总有效率96.67%，总有效率相比较西医组（柳氮磺吡啶组）高且只有较少不良反应，由此可知柴胡桂枝干姜汤对少阳太阴寒热利型溃疡性结肠炎有显著的临床疗效，且临床少有不良反应。

1.2肠易激综合征

肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性疾病[5]。肠易激综合征的患者多以中青年为主。主要临床表现为腹痛，腹部不适，部位不固定，主要以下腹以及左下腹居多，排便后基本缓解。胡庆昌[6]老师认为柴胡桂枝干姜汤治疗肠易激综合征较为适宜，从中医角度来说肠易激综合征的病机多属于肝郁脾虚，寒热错杂。他运用随机平行对照法将46例病人分为治疗组与对照组，对照组的患者使用西医常规治疗手段，使用马来酸曲美布汀片，配合双歧杆菌改善胃肠运动功能，改善肠道局部的内环境，另外辅以必要的心理治疗手段，治疗组患者在西医常规治疗手段基础上加用中药柴胡桂枝干姜汤（柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黄芩10g，煅牡蛎10g，炙甘草6g），患者连续进行治疗2周，跟踪3个月，研究发现治疗组患者有效率明显高于对照组患者（P＜0.05），总有效率无明显统计学差异，腹痛与腹泻的缓解时间，睡眠改善的时间，比较3个月的复发率，差异均有显著性的意义;研究表明柴胡桂枝干姜汤配合西医常规治疗方法来治疗寒热错杂，肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征，有较好的临床疗效且不易复发。

2.内分泌系统疾病

2.1糖尿病

糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌（或）作用缺陷引起[7]。参照国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的分类标准将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）以及其他特殊类型糖尿病。从中医角度来说，糖尿病属于“消渴”范畴。消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴的病机主要在阴津亏损，燥热偏胜，而已阴虚为本，燥热为标[8]。黄宇欣[9]老师在临床治疗消渴病的论述中，患者症状综合分析病机为少阳胆郁，三焦决渎失职，津液输布失常。使用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，疏肝利胆为主，服药14剂之后，患者的空腹血糖在不服用西药的情况下从7.9mmol/L降至7.3mmol/L，继续服用柴胡桂枝干姜汤15剂后，空腹血糖降至7.2mmol/L后出院，疗效显著。程保智[10]老师在临床使用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病以及糖尿病并发症的论述中，患者多有伤津的症状，表现为“口渴”、“咽干”，且糖尿病日久不愈，多合并“痰结”、“水饮内结”。使用柴胡桂枝干姜汤取得了很好的疗效。

2.2甲状腺功能减退

甲状腺功能减退指因甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足（甲状腺激素抵抗）导致的全身代谢减低综合征。该病发病隐匿，病程较长，一般可缺乏特异症状和体征；以机体代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现，病情轻的早期患者可没有特异症状。患者的主要临床表现：乏力，畏寒，手足肿胀感，记忆力减退，嗜睡，关节疼痛，少汗，体重增加，便秘，女性月经紊乱，或月经过多，不孕。重症患者可发送粘液性水肿昏迷。王春勇[11]老师的治疗方法是甲减患者既往已经服用甲状腺素而疗效不佳者，在治疗期间保持甲状腺素的剂量一致，另加服“柴胡桂枝干姜汤”进行治疗;其中甲减患者既往未服用甲状腺素者，只服用“柴胡桂枝干姜汤”，不再另加用甲状腺素。在通过临床治疗观察到23例甲减患者有5例在治疗2周后治愈，占比例21.7%，有11例经过治疗4周后治愈，占比例47.8%。有效患者占17.4%（4例），总有效率达到65.2%（15例），无效占比34.8%（8例）。当恶寒，口苦，少汗，口渴，腹中寒，胸胁胀满，大便稀溏这些临床表现出现时，且与本方治疗主症相同时，甲状腺功能的治疗恢复效果就越显著。

3.体会

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”[12]。方药组成：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎煮三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。（1）初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。（2）初服烦即微者，是黄芩、栝楼之效。继服汗出周身而愈者，是又姜、桂之功也。邪气已深，一时不能即出，如蒸蒸而振，发热汗出而解之类[13]。

近年来，《伤寒论》中的剂量单位的换算方法众说纷纭，柯雪帆氏等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”的有关资料进行了核算，认为东汉一两为今之15.625g[14]，吴承洛《中国度量衡史》依据新莽时期的货币和嘉量，认为新莽时期，一两合今13.92g，具有一定的可靠性和权威性[15]。柯雪帆等人的数据较为可靠，这个数据不仅接近于东汉时期度量衡制度，也与《伤寒论》方剂中药物之间的比例一致，即一两相当于15.625g，该剂量不仅符合实际，且安全可靠。

柴胡桂枝干姜汤组方严谨，是《伤寒论》里的经典方剂，日本汉方学者研究认为方中柴胡黄芩主要作用于胸胁部，有解热、疏通气机、镇静之效；桂枝疗表证与气之上冲，配牡蛎止胸腹之动悸，且止盗汗；干姜性温，温散里寒，增强组织之机能；栝楼根有滋润、止渴、镇咳之功，补津液之不足；甘草调和诸药，缓解上冲之气，并且有健胃之效[16]。郭子光郭老认为本方由小柴胡汤化裁而成，方中柴胡、桂枝、调和半表之营卫，以治往来寒热；柴胡、黄芩、天花粉合用，清半里胸中之郁热，以降低阳的升散性、动性，治心烦、口渴、但头汗出。桂枝、干姜、甘草合用辛甘化阳，助长阳的温动性，以温化半里之水饮。牡蛎散结逐饮，是通过降低饮邪的凝聚性而起作用的。因其不呕，故不用半夏降逆；邪实为主，故不用人参大枣以免壅滞。从而使半表半里疏利，三焦通调，则半表之邪从邪从汗而解，半里之饮由内而化。故本方有升有降，寒温并用，表里兼顾，为柴胡汤的又一变方[17]。胡希恕胡老在《胡希恕讲伤寒杂病论》中论述柴胡桂枝干姜汤适用的这一类症状有柴胡汤证所以用小柴胡汤为底方，因胃不虚而不用人参，大枣，因不呕而不用半夏，生姜，口渴则用栝楼根，牡蛎，二药相配有润下通便的作用。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气[18]。

本方临床应用于少阳不和，水热错杂；亦可用于胸胁满、微结，尿不利，口渴，头汗出，往来寒热，心烦，冲逆等症。现代药理学研究柴胡桂枝干姜汤有镇静，催眠，保肝，抗过敏等作用。笔者认为本方的病机为肝热脾寒，临床上当病人出现口干、口苦、腹胀、便溏或者大便干燥，舌苔白腻，脉象左关弦滑，右关弱即可应用柴胡桂枝干姜汤加减应用。柴胡桂枝干姜汤用来治疗少阳太阴合病的消渴等其他内分泌系统疾病以及消化系统疾病都有着显著的疗效，但该类疾病，服药时间较长，需患者积极配合，方能发挥最大治疗效果。

【参考文献】

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[7]葛均波.内科学[M].北京：人民卫生出版社.2013：65.

[8]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2009:23.

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[17]郭子光,冯显逊.伤寒论汤证新编[M].上海:上海科学技术出版社,2010：10.

[18]胡希恕.《胡希恕讲伤寒杂病论》[M].人民军医出版社,2007:12.

作者简介：徐樱(1992-),女,江苏无锡人,承德医学院中医硕士,研究方向为中医内科学.

通讯作者：黄一茜，女，硕士生导师，Email：yzxyyhyq@126.com.