加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察

加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察

王德元高文魁李智钢邓永忠

王德元高文魁李智钢邓永忠（青海西宁解放军第四医院骨科青海西宁810007）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0061-02

【摘要】目的分析动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法对59例老年股骨粗隆间骨折患者，术前积极治疗各种并发症，釆用DHS内固定治疗，结合术后功能锻炼。结果骨折愈合时间为（3～4）个月，平均3.7个月,59例患者均骨性愈合,疗效评定为优45例,良10例,可4例,优良率93.22%。结论DHS内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折,并发症少,术后髋关节功能恢复良好,是治疗老年股骨粗隆间骨折、防止并发症发生的理想方法。

【关键词】股骨粗隆间骨折动力髋螺钉骨折固定术

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，患者多伴有重要脏器的疾病，采用保守治疗的并发症较多，我科自2001年3月～2008年6月，采用动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折59例，取得满意疗效，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组59例，男35例，女24例，年龄65～90岁，平均76岁，受伤原因:车祸伤17例，跌伤38例，4例为重物砸伤，骨折根据改良Evans分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例，Ⅴ型4例，有内科合并症者43例，心脑血管疾病25例、慢性肺部疾病10例、内分泌系统疾病（糖尿病）8例。

1.2治疗方法手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者平卧于骨科牵引床上，牵引复位器牵引复位，C臂X线机透视调整骨折对位，复位满意后，牵引器维持牵引，自股骨大转子下（2～3）cm向下作股外侧直切口，长（8～10）cm，切开皮肤、皮下及阔筋膜，分离股外侧肌后，在大转子下方约4cm处，在135°角度导向器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入直径2mm导针，正位位于头颈中至下三分之一，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下1cm,测量长度后选择合适拉力螺钉，沿导针用DHS三联钻孔扩大针道并攻丝，拧入DHS螺钉，钉尾与股骨外缘平齐，根据骨折类型选择合适长度带套筒的接骨板，直径4.5mm皮质骨螺钉固定，对于EvansⅢ型或Ⅴ型骨折，大转子游离成单纯骨块者，用一枚或两枚螺钉或附加转子稳定钢板(TSP)。另外，必须重建内侧支持结构，复位小粗隆，并用螺钉固定，冲洗伤口，放置负压引流条，依次关闭伤口。

1.3术后处理（1）常规心电监护，动态观察心肺功能变化，积极处理。（2）术后伤肢外展15度，不稳定骨折术后行患肢小腿皮肤牵引置中立位，以防短缩内翻畸形，并予以“丁”字鞋控制旋转，次日在床上作股四头肌锻炼及踝关节伸屈活动，稳定性骨折（2～3）周，不稳定性骨折（4～6）周开始扶双拐患肢不负重下床活动，（10～12）周患肢逐步负重，待复查X线片骨折线模糊并有大量骨痂形成后方可弃拐完全负重行走。

2结果

59例患者均获得（3～24）个月随访,平均14.3个月,髋部X线摄片检查示粗隆部骨折愈合时间为（3～4）个月，平均3.7个月,59例患者均骨性愈合,出现髋内翻3例,１例并发心脏病术后３月死亡，无内固定物断裂、头钉切出等并发症发生,根据黄公怡等提出的关节功能评价标准,本组59例,优45例,良10例,可4例,优良率93.22%。

3讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，患者入院后行术前评估及检查，对内科疾病经会诊控制平稳，能耐受麻醉者，尽早实施手术治疗。传统非手术疗法虽然也能达到治疗的目的，但并发症多，严重者出现多器官功能衰竭，病死率高，国外文献报告，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50％能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25％，而手术治疗者80％以上的患肢功能恢复满意，国内外多数学者倾向于手术治疗，所采用内固定除动力髋螺钉(DHS)外，主要有多枚斯氏针、Ender钉内固定，钉板结构的角钢板、动力髁螺钉（DCS）、髓内钉系统的Gamma钉、PFN等。这些内固定材料治疗老年股骨粗隆间骨折有其弊端。

DHS内固定为动力滑动加压及坚强内固定，在骨折端吸收及压缩过程中，该钉仍在起加压及牢固的内固定作用。DHS通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板使头颈段与股骨干固定为一体，能有效防止髋内翻，通过股骨颈轴向加压，有利于骨块之间的应力传导，对内置物减载及对骨折处产生负荷，几乎适用于各种类型的粗隆间骨折，DHS具有固定可靠、操作简单、技术成熟、创伤小等优点，一直是治疗股骨粗隆骨折的“金标准”。

本组病例中出现4例关节功能不良，其中3例髋内翻，1例为头钉切出，主要原因为2例股骨内侧结构骨质碎裂较重，内侧骨皮内侧骨皮质复位不佳、遗留小粗隆骨块分离移位，加上螺钉的滑动加压特点，形成术后髋内翻，1例为较肥胖且骨质较疏松者头钉较短，致固定不牢固，术后早期下地行走后逐渐出现髋内翻。1例考虑为滑动螺钉入针偏于头侧且入钉偏浅，尖—顶距过大，钉端应力过高和骨质相对薄弱造成切割，骨折愈合后虽取出内固定，但关节功能恢复仍不理想。老年病人都有不同程度的骨质疏松，尤其对于严重的骨质疏松的患者，股骨颈滑动加压螺钉应置于骨质相对致密的中心或稍偏后下部位为宜。在向股骨颈打入导针时力争在C臂X线机引导下一次成功，避免反复进针，钉孔不宜攻丝扩孔，牵引复位器牵引固定下，一次完成髋螺钉的置入，动力髁螺钉把持力仍不够时，可在螺钉周围加入骨水泥，防止骨溶解、钉松动和钉脱出。术中要尽量恢复股骨内侧的支持结构，固定小粗隆，保持股骨距的完整性，使动力髋螺钉能够承受股骨颈的引力作用，应使螺钉尖端距股骨头骨面下方1cm。对严重的骨质疏松、过度肥胖、内固定欠佳及不稳定性骨折患者，注意外固定控制股骨的旋转和骨折处的保护，术后需要穿“丁”字鞋控制股骨的旋转，推迟下地负重时间，并应进行骨质疏松的全身治疗。

参考文献

[1]王鹏建,梁戈,阮狄克,等.老年髋部骨折手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2001,8(6):551.

[2]GALANAKISIA.STEFIOPOULOSKA.DRETAKISEK.CorrectPlacementoftheSereworNailinTrochanterieFractures[J]clinorthop.1995，3(13):206～213.

[3]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4(6)349～353.

[4]邵天明,黄土中.80岁以上老年人髋部骨折[J].中华老年性杂志,1995,14(2):95～96.

[5]邱贵兴,戴尅戎,主编.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005,314.

[6]付梓新，顾开宏，吴荣林，等.股骨粗隆间骨折手术治疗方法进展[J].现代中西医结合杂志,2006,15(4):547～548.

[7]张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2005,8:582～584.

[8]荣国威,王承武.骨折[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2004,912.

[9]李光辉，夏仁云，王体沛，等.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效[J].中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1538～1539.