浅析手术护理记录单的优化设计与应用

浅析手术护理记录单的优化设计与应用

成玉琴叶新朱君通讯作者

江苏省泰兴市第三人民医院225400

【摘要】本文以《病历书写基本规范》为依据，将原有手术护理记录单进行优化设计，并应用于临床。旨在规范、简洁、方便的记录手术室护理的过程，为举证倒置提供依据，并减少手术室巡回护士书写内容，真正把护理的时间还给病人。优化后的手术护理记录单将提高了手术室护士的工作效率，实现了手术护理配合的安全有序、迅速高效。

【关键词】手术室；护理记录；优化设计；应用

手术护理记录单作为手术过程中的原始资料，有效提供术中一切护理行为的客观证据，简明，准确，完整地记录术中所用物品器械及术中护理情况[1]。我院手术室护理组根据卫生部《病历书写基本规范》[2]对手术护理记录的要求，结合我们专科医院、手术类型相对固定的特点，将原有手术护理记录单（以下简称“手护单”）进行优化设计后，并开始应用临床，取得良好的收益。现报道如下。

1.手护单的优化设计：为A4纸正反两面。

1.1正面的主要内容包括4部分：

（1）眉栏：包括患者的一般情况、手术日期与入/出手术室时间、手术间号、手术名称、术者/麻醉师姓名以及血型。

（2）护理情况：优化后的手护单增加了病人进手术室前的护理情况，包括神智是清醒、意识模糊还是昏迷；静脉穿刺是浅静脉、锁穿还是PICC；全身皮肤情况；术前在病房有无留置尿管/胃管营养管；特地增加了备注。手术中护理保留了原有的静脉穿刺部位、留置尿管有无、体位、输血、使用双极电凝/超声刀/电外科工作站/电刀情况及电刀型号、负极板粘贴部位情况，增加了特殊物品记录栏。

（3）在术中物品清点记录表格的“术前清点”后，增加了“术中加数”，表格下方增设术毕标本情况及术后病人去向，保留原有巡回、器械护士签名。

（4）增加了手术后病人回病房的交接：①意识/血压/脉搏/呼吸，麻醉医师确认签字；②静脉穿刺部位、病历片子有无、引流管情况、皮肤完整性、交接时间及病房护士签字。③备注。

1.2手护单背面由3部分构成

（1）手术中特殊问题及处理。

（2）灭菌指示卡粘贴处。

（3）植入物标识粘贴处。

2.应用方法

2.1基本书写要求

手护单作为护理文书是医疗文件的重要组成部分，是医疗事故处理中的法律依据，记录必须规范、严谨。要求一律用墨蓝色中性笔填写，填写字迹要工整、清晰，不得空项，不得提前记录，不得代签名，不得涂改、刀刮。

2.2记录方法说明

（1）眉栏项目的出室时间在患者术毕离开手术室时填写，手术名称在手术即将结束时填写具体所实施手术的名称。

（2）入室前护理的备注，记录入手术室前需要特别交代的事项；术中护理情况的特殊物品栏，记录手术中使用的特殊一次性用品及一次性高值耗材，写清楚名称和数量，并将一次性高值耗材条形码粘贴在手术护理记录单背面的植入物标识粘贴处。

（3）术中物品清点记录：术中所用器械、敷料在手术开始前，由巡回护士与器械护士共同唱点，并由巡回护士以阿拉伯数字记录在术前清点栏内。手术中增加缝针、纱布、纱垫、棉片及其他物品器械数量时，在术中加数栏内记录相应的数量。与本次手术无关的器械、敷料不允许空格，要用“／”占据；表中未能包括的特殊器械、敷料在空白项内填写，剩余空白项划斜线充填[3]。根据手术进程，巡回护士要及时准确做好记录，不得推迟记录时间，以免发生漏记和错记。关前核对、关后核对，做到哪写到哪，决不允许提前记录。手术结束时，巡回护士、器械护士双方核对表中内容，确认无误后，双方各自签名。

（4）回房交接：病人手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同护送病人回病房，并向病房护士交接。病房护士对手术病人进行全面评估后，填写回房交接项目。麻醉师核实意识、血压、脉搏、呼吸，巡回护士核实其他项目，均无误后三方签字确认。手术室如有需要向病房护士特殊交代的内容，如带回未在手术室输完的浓红、血浆等，在备注栏内填写清楚。

（5）正面其他各项采取填空、打钩的方式。

（6）手术中特殊问题及处理：手术中如果遇有寻找缝针或纱布填塞以及其他特殊情况，巡回护士在此栏描述清楚，并请主刀医师签名。如无特殊情况，画斜线填充。

（7）灭菌指示卡粘贴处：手术敷料包、器械包外面的灭菌指示标签粘贴于此处。灭菌指示标签上的名称、灭菌日期、失效日期、打包者姓名、灭菌者姓名、锅次、锅号必须清晰，可作为备查的资料。

3.优点

3.1内容详实规范改进后手术护理记录单，流程环环相扣，内容详实，统一规范，详细列出了手术患者的基本信息和病人进入手术室时的状况、手术中护理与物品清点情况和出手术室时的状况，与手术、护理全过程相符，实现了手术护理配合安全、有序。细化了手术室的护理，强化了手术室的管理。

3.2使用简洁方便由于手术护理是伴随着手术过程迅速、持续地进行，因此采用表格形式，避免了语言描述不规范[1]。同时内容丰富，简洁，记录简单明确，采用打钩、填空、签名的方式，便于填写，减少了手术室护士工作量及书写内容，保证在手术结束时及时完成记录[4]。

3.3避免病历重复手术护理记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则，手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程[3]，并与麻醉记录单、其他护理文件形成互补，避免了重复病历其他部分记载的内容.

3.4清点记录真实可靠术中物品清点记录栏所涉及的术前清点、术中添加、关前核对、关后核对，均用阿拉伯数字填写清点实数，对未涉及项均用“／”占据，不留空隙，这样记录更具规范及严谨性，杜绝了随意改动及添加的不良行为，使清点记录真实可靠，安全有效[5]。

3.5加强了接口管理患者入手术室前和回房交接栏的设立，对患者需要特殊说明的情况手术室护士与病房护士进行面对面床头交接，上工序和下工序之间责任更加明确，使护理服务过程中的接口部位得到有效控制，融洽了护护关系，杜绝了医疗纠纷的发生，提高了护理质量。

3.6利于实现无缝隙优质护理简单、快捷的手术护理记录形式，给巡回护士腾出更多的时间观察病人，及时发现病人的不适和病情、身体细微变化，使优质护理不仅仅是体现在病人清醒、有意识的状态时，也体现在病人麻醉后无意识的状态下，实现无缝隙的优质护理。

4讨论

随着社会的飞速发展，人们法律意识普遍提高，患者为保护自身合法权益的医疗纠纷日益增多[6]。手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料以及各种植入性器材使用情况的记录，是手术过程中的原始资料，更是维护患者、医护人员自身合法权益的有效证据；是维护患者、医护人员自身合法权益的有效证据拉，是处理医疗纠纷的重要法律文件，并将对诉讼的成败起到关键作用[7]。如果记录不认真，内容不完整，字迹不清晰等，势必会成为医疗纠纷的隐患。

改进后的手术护理记录单除按《病历书写基本规范》要求的内容外，根据实际情况增加相应项目，针对容易造成影响手术护理质量的项目和容易造成医疗纠纷的项目加强重点记录[5]。如设立手术中特殊问题及处理一栏，把患者在手术时发生的特殊情况有一个详实的记载，在发生医疗纠纷时有据可查。回房交接栏设立麻醉医师、手术室护士、病房护士签名，使责任有了进一步的明确。器械、物品的灭菌指示标签，粘贴于记录单背面的灭菌指示卡粘贴栏，与消毒供应部存留的灭菌设备相关的记录资料一起，作为备查的原始资料。另外，医疗保险制度逐日健全，新农合和医保患者越来越多。参保人员手术时使用纳入基本医疗保险支付范围的高值医用耗材，报销时必须出具医用高值耗材使用证明，手术中特殊物品的记录及粘贴的植入物条形码，为参保患者的医疗费用报销提供了证明，也为医保部门的费用支出提供了依据。

社会信息化进程在不断加快，期待设计出适应手术室临床工作需要的电子手术护理记录单，这样不仅会给患者带来更多的益处，而且方便临床医护人员从事医疗护理工作，更有利于医院的持续发展。

参考文献：

[1]肖君霞，肖君艳.手术护理记录单应用现状及数字化条件下发展方向[J].中国护理管，2010，10（1）；43，44.

[2]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范.[EB/OL].[2010-02-04]helt：//www.moh.gov.cn.

[3]白洪敏，李丽，张佩超，等.手术护理记录单的设计与应用[J].中国护理管理，2004，4（2）：61.

[4]孙建荷，吴福利，张秀清，等．应用手术护理记录单落实病历书写规范要求[J].中华护理杂志，2003，38（5）：365.

[5]李静，杨邦翠，谢凤春，等.手术清点记录单的设计与应用[J].中华现代护理杂志，2011，17（14）：1703.

[6]姜静.手术室护士法律意识亟待提高[J].国际护理学杂志，2011，30（7）：1025.

[7]徐淑香.护理记录中潜在法律问题及防范措施[J].中国医疗前沿，2010，5（24）：63.