前路与后路术式在治疗胸腰椎爆裂骨折的研究进展

前路与后路术式在治疗胸腰椎爆裂骨折的研究进展

吴云起

吴云起（广西北海市第二人民医院536000）

【摘要】胸腰椎爆裂骨折常造成患者脊髓神经损伤而导致截瘫，治疗较为复杂，随着现代科学技术的飞速发展和脊柱内固定理念的不断成熟，脊柱手术器械日益更新和手术操作技巧的不断提高，临床上采用手术治疗胸腰椎骨折爆裂病人已取得相当可喜的进步，疗效不断提高。现就近年国内外对胸腰椎爆裂骨折的手术目的、手术时机、术式选择的研究进展做一综述。

【关键词】胸腰椎骨折手术治疗术式选择进展

胸腰椎爆裂骨折是一种常见的胸腰椎损伤。由于胸腰椎爆裂骨折多合并脊髓损伤及神经功能损害，遗留各种后遗症，给家庭和社会造成很大负担[1]。随着生物力学、影像医学和手术操作技巧的提高和手术器械的改进，手术治疗胸腰椎骨折爆裂病人已经取得相当可喜的进步。本文就近年国内外对胸腰椎爆裂骨折的手术目的、手术时机、术式选择的研究进展进行综述如下。

1手术目的与手术时机

胸腰椎爆裂骨折常合并脊髓损伤，骨折极不稳定，常需手术治疗，解除神经压迫，恢复脊柱正常解剖形态，重建脊柱的稳定性，为功能恢复创造条件。因此大多数学者均主张施行早期手术治疗[2,3]。进行手术治疗的目的：(1)通过复位和矫形，恢复椎体高度、序列与曲度；(2)解除对脊髓神经的压迫；(3)重建脊柱的稳定性。通过手术的充分复位、植骨和可靠的固定，有利于恢复脊柱的正常序列，重建其稳定性，较早离床活动，避免长期卧床的并发症。目前手术是临床上治疗胸腰椎爆裂骨折手术主要方法。那么什么时候是最佳的手术时机呢？一般认为伤后2周内为手术最佳时机。但有神经损伤的症状和体征者，在生命体征稳定的情况下，应争取时间，越早越好，及早减压、固定，对神经功能的恢复有很大好处。麦伟等[4]通过回顾性分析207例胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者，得出早期治疗组(受伤3d内手术)有效率高于晚期治疗组(受伤3d后手术)的结论，认为胸腰椎爆裂骨折患者应早期手术治疗，因此临床上又将6～8h内是脊髓损伤恢复的黄金时间。

2手术原则与术式选择

对于胸腰椎爆裂骨折，其手术原则是彻底减压，恢复脊柱的正常解剖序列，重建生物力学的稳定性，减少并发症的发生。目前的手术方法多种多样，手术入路有前路和后路。多数学者[5,6]认为，手术入路的选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间及术者对手术入路的熟悉程度，一般可分为前路、后路以及前后路联合，但主要多采取前路、后路术式。

3后路手术的特点

后路手术是传统的手术方法，相对于前路手术，后路手术存在减压不够彻底、植骨质量不如前路、前方无支撑作用仅靠后方固定的张力带作用及远期存在一定程度的矫正角度丢失等缺点。但随着近年手术器械的改进和医务工作者对胸腰椎后路术式的深入研究以及手术操作技巧的改进之后，取得了良好效果。

唐灿锐等[7]采用三平面固定法治疗胸腰椎骨折15例，随访6～18个月，术后Cobb's角及前柱高度恢复良好，无断钉和内固定松脱。认为有条件地采用后路三平面椎弓根螺钉固定系统治疗胸腰椎骨折能增强内固定牢固性，有利于后凸畸形的矫正和维持矫正效果。

刘少喻等[8]采取后路单节段椎弓根钉复位固定治疗创伤性胸腰椎骨折采用该法治疗胸腰椎骨折70例，46例获1年以上随访，无1例内固定断裂或松动，全部获得骨性愈合，术中和术后骨折椎的椎体压缩程度和节段后凸角度与术前相比明显改善，故认为该术式创伤小，脊椎运动功能单位的丢失更少且不易发生内固定松动或折损，可用于多数胸腰椎骨折。魏富鑫等[9]认为单节段和双节段椎弓根钉固定法均可重建脊柱骨折即刻稳定性，效果无明显差异，但双节段椎弓根螺钉固定术抗疲劳载荷效果优于单节段固定术。

贾水淼等[10]在传统后路的基础上，采取伤椎单侧椎弓根固定方法治疗胸腰椎爆裂性骨折12例，平均随访12个月。伤椎均获得满意的复位，椎体前缘高度由术前平均正常的61%恢复至平均95%。术后CT观察椎管内占位基本还纳。术后半年神经功能8例有1～2级的恢复(Frankel评级)。术后1年半以上复查X线片椎体高度无丢失，内固定无松动。周飞等[11]采取经伤椎一侧椎弓根植骨并对侧椎弓根置钉法治疗胸腰椎骨折26例，平均随访18.3个月，均获得骨性融合，伤椎高度恢复达90%以上，外形基本正常。椎管内有效矢状径恢复满意，椎管前方无明显骨性压迫，伤椎椎体内植骨愈合良好，未发现有螺钉松动、退钉、断钉断棒现象。

袁海胜等[12]采取经伤椎椎弓根椎体植骨法(包括椎体成形术)椎弓根钉系统内固定治疗胸腰椎骨折30例，术后平均随访11个月。术后3、6个月X线片复查，伤椎脊柱序列均恢复正常。未见内固定断裂、松动及螺钉位置不当。Frankel神经功能分级均有好转。2008年日本学者采取伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合法[13]治疗伴有明显椎管占位的胸腰椎爆裂骨折，获得了理想效果。马毅等[14]采用该术式治疗胸腰椎爆裂骨折27例，随访3～12个月，椎管内骨块被完全切除，Cobb's角平均3.2°。术前19例不完全性神经损伤患者神经恢复一级或以上，8例完全性神经损伤患者中，5例无改善，2例由A级恢复至C级，1例由A级恢复至D级。李平元等[15]认为该术式适应证为椎管骨块占位50%以上。

4前路术式特点

前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫，减压、植骨和固定可同时进行，达到一期脊柱重建的目的。因此该术式使脊髓损伤的机会小，减压彻底，截瘫恢复率高；钛板内固定牢靠且固定节段短，有利于术后椎体间植骨融合及脊柱活动功能的恢复。即使晚期的减压手术也有效[16]并可直视下切除压迫物，扩大椎管，减压彻底，能有效矫正后凸畸形[17]同时又因在前中柱支撑固定，符合生物力学原理，支撑作用好，可有效维持椎体高度。前路植骨在压应力下更容易融合，植骨融合率大于95％，发生内固定失败概率低。秦祖恩等[18,19]认为前路减压的优点有：①经前路减压手术暴露充分，能直视下切除椎体后2/3，去除椎管前方的骨折块，直视下容易分辨硬脊膜与骨块的分界，向远离脊髓方向用力，术中损伤脊髓的风险降低；②充分解除脊髓神经根的压迫，为脊髓马尾神经功能恢复创造了有利条件，减压效果明显[20]并不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，植骨融合率高，减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点[21]。但前路手术存在以下缺点[22]：①手术损伤大、出血多，手术时间长，对手术者的技术要求高;②前路手术有矫正度不足的问题，而且后柱有严重损伤时，还需要再进行手术处理；③手术对医院的综合水平要求较高。

5小结与展望

由于前后路手术各有其特点，所以目前临床上对选择前路和后路一直争议不断。后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统方式，其优点是创伤小、出血少、易于掌握。特别是经过近年改良后的后路手术已成为了崭新的术式使疗效更加显著。而由于前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫，减压、植骨和固定可同时进行，它较后路减压手术更彻底、持久，在直视下切除椎管前方的致压物，使脊髓的损伤机会小，且无后路椎板切除后的瘢痕继发压迫之忧的特点使其更引起临床的重视，但因其手术创伤大、出血多、伤口深等缺点故要求临床医师在具体选择手术方案时仍应加以认真考虑。?

综上所述，对于胸腰椎严重爆裂骨折的治疗，一定要综合病人的各方面因素来考虑，应该根据骨折损伤程度等方面情况决定选择合适的治疗方法。

我们相信随着医学的不断发展和医务工作者的不懈努力，前路与后路技术的改良与提高也在不断进行。

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