曲红伟王东升(黑龙江省中医研究院黑龙江哈尔滨150000)
祖国医学虽然没有“肩手综合征”的病名,但对本病的临床表现、治疗很早就有记载,如《灵枢?经脉》中描述“不可以顾,肩似拔,臑似折,颈、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是类似本病表现的。中医认为:患者久卧,气血凝滞,经脉受阻,枢机不利,“不通则痛”;“血不利则为水”,水性趋下,泛溢肌肤,故出现腕背及手指水肿。如《灵枢?刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”本综合征以卒中后瘫痪肢体局部肌肉、关节疼痛、肿胀、屈伸不利为特征,其症状与中医痹证相似。隋?杨上善注《素问?痹论》指出:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿者也。”,“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《济生方?五痹历节》亦说:“……皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。外感风寒湿邪侵入人体后使气血运行不畅,经脉阻滞,导致气血不通,“不通则痛”,故可出现关节和肌肉疼痛。《痹论》认为“风寒湿邪留连于筋骨,则疼痛难已……”若病情迁延日久不愈,“日久则瘀”,导致血瘀阻络,使疼痛更为明显。湿为阴邪,其性重浊粘滞,易瘀流注关节;湿为有形之邪,湿邪聚于关节内可见关节肿胀。故《症因脉治》卷三曰:“痹者闭也,经络闭塞,麻痹不仁,或攻注作痛,或凝结关节,或重著难移,手足偏废……”。
笔者多年临床,思及《内经》曰:“年过四十而阴气自半”。平素患者多有肝肾诸脏阴阳失调,进而肝肾阴虚,阴虚阳亢,阳化风动,血随气逆,挟火挟痰,横窜经髓,闭阻清窍,窍闭神匿,发为中风。神不导气,则筋肉肢体活动不利,正气亏虚,邪气偏盛,痰浊瘀血易聚于患侧肢体,痰浊之性黏滞,瘀血则重着不移,气虚无力推动津血运行。“血不行则为水”,故有手部的肿胀。又《针灸大成》提出:“风痰灌注经络,气血相搏,在受风寒湿气入内,凝滞不散”。本肩手综合征以卒中后瘫痪肢体局部肌肉关节疼痛、肿胀、屈伸不利为特征,其症状与中医痹证相似,但病因病机又有所不同。总之,中风后总归于虚,诸阳受损,元气大伤,周身气血运行失调,脉络阻滞,而致肩部气血运行不畅,不通则痛,气滞则生血瘀,血运不畅,手肿而痛;阳气大伤不足以运偏枯之肢,则极易因外因而致肩关节受伤增痛。本病病位在脑,髓海已伤,头失精明,则不能准确感知身体内外之变动,而有感觉失常。
笔者在多年临证中发现,选用针灸配合康复中西医结合治疗肩手综合征取得了理想的疗效,针灸取患侧腧穴:肩髃、肩前、肩髎、极泉、臂臑、曲池、合谷。
操作方法:患者取仰卧位,患侧上肢伸直、肩胛骨前伸并掌心向健侧,体位摆放应避免腕屈曲。皮肤常规消毒后单手持针直刺,合谷、曲池施龙虎通经之法,使针感上传至肩,余穴捻转得气,留针40分钟,每天2次,连续治疗30天。
康复治疗:采用运动疗法,对患者进行运动训练,以Bobath疗法为主,同时介入OT疗法,2次/d,30~40min/次,连续治疗30天。
我们在临床实践中体会到,肩-手综合征的病机是由于气血瘀滞导致关节痹阻,经脉不通而致疼痛。“血不行则为水,”故有肩手部的肿胀,所以我们选取关节部位的穴位施龙虎大通经之法,起到宣通关节痹阻之效。由于关节部位是经气运行迟缓的位置,故关节是邪气易于侵犯和气血易于瘀滞之处。故取关节部针刺,一者取其通关节气血之痹;二者为疏通上肢的经脉,使经气顺利通过关节创造条件。肩髃、肩髎均为手三阳经经穴,根据“经脉所过,主治所及”和“以痛为腧”的原则,可以起到取穴少而精,又扩大感应面,达到“深刺治邪深远痹”的作用。多数学者认为本病与偏瘫后“肩-手泵”机制受损有关。生理上“肩-手泵”机制对促进上肢特别是手背部血流、回流是至关重要的。而极泉在腋动脉搏动处,存在泵机制,既为肩关节的开关穴,又为通脉穴。《腧穴命名讲解》中说:“尽处曰极,水之高而有源者为泉,心主血脉,如水之流,穴当心经最高极点之处。”合谷亦为有手部症状患者的局部取穴。曲池、合谷为远道取穴,此二穴与肩髃均为手阳明大肠经的经穴。手阳明大肠经的循行为“大肠手阳明之脉,起于大指次指之端,循指上廉,出合谷两骨之间,上入两筋之中,循臂上廉,入肘外廉,上臑外前廉,上肩,出于髃骨之前廉,……”据其循行故其经穴主治为“是主津所生病者,……肩前臑痛,大指次指痛不用。”且阳明经为多气多血之经,以其穴为主远近配穴,通过针刺激发患肢的经气,促进经络气血的运行,可起到整体调节的作用。