“读经典，做临床”临床应用-针刺结合康复治疗中风后肩手综合症

“读经典，做临床”临床应用-针刺结合康复治疗中风后肩手综合症

曲红伟王东升

曲红伟王东升（黑龙江省中医研究院黑龙江哈尔滨150000）

祖国医学虽然没有“肩手综合征”的病名，但对本病的临床表现、治疗很早就有记载，如《灵枢?经脉》中描述“不可以顾，肩似拔，臑似折，颈、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是类似本病表现的。中医认为：患者久卧，气血凝滞，经脉受阻，枢机不利，“不通则痛”；“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故出现腕背及手指水肿。如《灵枢?刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”本综合征以卒中后瘫痪肢体局部肌肉、关节疼痛、肿胀、屈伸不利为特征，其症状与中医痹证相似。隋?杨上善注《素问?痹论》指出:“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”，“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《济生方?五痹历节》亦说:“……皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。外感风寒湿邪侵入人体后使气血运行不畅，经脉阻滞，导致气血不通，“不通则痛”，故可出现关节和肌肉疼痛。《痹论》认为“风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已……”若病情迁延日久不愈，“日久则瘀”，导致血瘀阻络，使疼痛更为明显。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易瘀流注关节；湿为有形之邪，湿邪聚于关节内可见关节肿胀。故《症因脉治》卷三曰:“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废……”。

笔者多年临床，思及《内经》曰:“年过四十而阴气自半”。平素患者多有肝肾诸脏阴阳失调，进而肝肾阴虚，阴虚阳亢，阳化风动，血随气逆，挟火挟痰，横窜经髓，闭阻清窍，窍闭神匿，发为中风。神不导气，则筋肉肢体活动不利，正气亏虚，邪气偏盛，痰浊瘀血易聚于患侧肢体，痰浊之性黏滞，瘀血则重着不移，气虚无力推动津血运行。“血不行则为水”，故有手部的肿胀。又《针灸大成》提出:“风痰灌注经络，气血相搏，在受风寒湿气入内，凝滞不散”。本肩手综合征以卒中后瘫痪肢体局部肌肉关节疼痛、肿胀、屈伸不利为特征，其症状与中医痹证相似，但病因病机又有所不同。总之，中风后总归于虚，诸阳受损，元气大伤，周身气血运行失调，脉络阻滞，而致肩部气血运行不畅，不通则痛，气滞则生血瘀，血运不畅，手肿而痛；阳气大伤不足以运偏枯之肢，则极易因外因而致肩关节受伤增痛。本病病位在脑，髓海已伤，头失精明，则不能准确感知身体内外之变动，而有感觉失常。

笔者在多年临证中发现，选用针灸配合康复中西医结合治疗肩手综合征取得了理想的疗效，针灸取患侧腧穴：肩髃、肩前、肩髎、极泉、臂臑、曲池、合谷。

操作方法：患者取仰卧位，患侧上肢伸直、肩胛骨前伸并掌心向健侧，体位摆放应避免腕屈曲。皮肤常规消毒后单手持针直刺，合谷、曲池施龙虎通经之法，使针感上传至肩，余穴捻转得气，留针40分钟，每天2次，连续治疗30天。

康复治疗：采用运动疗法，对患者进行运动训练，以Bobath疗法为主，同时介入OT疗法，2次/d，30～40min/次，连续治疗30天。

我们在临床实践中体会到，肩-手综合征的病机是由于气血瘀滞导致关节痹阻，经脉不通而致疼痛。“血不行则为水，”故有肩手部的肿胀，所以我们选取关节部位的穴位施龙虎大通经之法，起到宣通关节痹阻之效。由于关节部位是经气运行迟缓的位置，故关节是邪气易于侵犯和气血易于瘀滞之处。故取关节部针刺，一者取其通关节气血之痹；二者为疏通上肢的经脉，使经气顺利通过关节创造条件。肩髃、肩髎均为手三阳经经穴，根据“经脉所过，主治所及”和“以痛为腧”的原则，可以起到取穴少而精，又扩大感应面，达到“深刺治邪深远痹”的作用。多数学者认为本病与偏瘫后“肩-手泵”机制受损有关。生理上“肩-手泵”机制对促进上肢特别是手背部血流、回流是至关重要的。而极泉在腋动脉搏动处，存在泵机制，既为肩关节的开关穴，又为通脉穴。《腧穴命名讲解》中说:“尽处曰极，水之高而有源者为泉，心主血脉，如水之流，穴当心经最高极点之处。”合谷亦为有手部症状患者的局部取穴。曲池、合谷为远道取穴，此二穴与肩髃均为手阳明大肠经的经穴。手阳明大肠经的循行为“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出于髃骨之前廉，……”据其循行故其经穴主治为“是主津所生病者，……肩前臑痛，大指次指痛不用。”且阳明经为多气多血之经，以其穴为主远近配穴，通过针刺激发患肢的经气，促进经络气血的运行，可起到整体调节的作用。