髓内针固定股骨干骨折的临床体会

髓内针固定股骨干骨折的临床体会

矫德欣王玲吕君

矫德欣王玲吕君(黑龙江省农垦总医院150000)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）08-083-02

【摘要】目的用髓内针固定治疗股骨干骨折。方法应用髓内针固定治疗股骨干骨折46例，结果36例患者经手术治疗均取得满意效果。结论适应于股骨中上和中段骨折，多段骨折可用其贯穿固定，临床治疗效果满意。

【关键词】髓内针固定股骨干骨折

股骨干骨折包括小转子以下2～5cm至股骨髁上2～4cm之间的股骨骨折。骨折多发于少年儿童和青壮年。直接暴力和间接暴力均可引起。股骨干骨折手术治疗时要尽量达到解剖复位，坚强的内固定和无痛性功能锻炼，尽量减少术后并发症[1]。髓针内固定的最大优点是能使骨折端保持充分的骨膜和软组织包裹，骨折愈合快。现选择2008年1月～2010年4月收治的股骨干骨折行髓内针固定治疗46例分析如下。

1临床资料

1.1一般资料2008年1月~2010年4月收治的股骨干骨折行髓内针固定治疗46例，其中男31例，女15例。年龄5～56岁，平均35岁。中上段骨折12例，中段骨折29例，中下段骨折5例。致伤原因:车祸伤27例，跌伤或坠落伤11例，重物砸伤6例。新鲜骨折43例，陈旧骨折3例。

1.2方法硬脊膜外阻滞或全身麻醉，侧卧位或仰卧位。从股骨大转子顶点水平向近端切开8～12cm，以显露大转子顶端外侧或转子窝[2]。开放打入时还在骨折部大腿外侧中线作长约10cm切口。手术切开皮肤及阔筋膜，显露大转子顶端外侧，以骨锥钻孔，进入髓腔。插入球头导引针，向下进至骨折部。切开骨折部皮肤、筋膜肌肉，显露骨折端并整复骨折，两把持骨钳固定，将球头导引针插入骨折远端至股骨髁上部止。通过球头导引针插入髓腔，从8mm处开始，逐步扩大至选定的髓内钉直径大1mm为准。随后打入髓内钉。上端钉孔距骨入口2～3cm。在髓内钉上按上瞄准器[3]。用4．5钻头经近侧孔钻透大小转子皮质，测量深度，拔出套管，拧入一长度合适的加锁螺钉。

2结果

骨折骨性愈合且已取出内固定36例，临床愈合9例，骨延迟愈合1例，经取出上端横锁钉改为动力型髓内钉固定3个月后骨性愈合。患者均经功能锻炼和康复治疗，活动功能基本恢复正常。

3讨论

股骨干骨折是青壮年常见骨折，其手术治疗方法虽多，但应该严格掌握每一种治疗方法的适应证，对每一种治疗方法都应该认真细致的去研究，因为任何一种治疗方法都有其优点和缺点。股骨上1／3和中1／3的横断形骨折、小斜形骨折、小螺旋形骨折可使用髓内针治疗[4]。髓针内固定的最大优点是能使骨折端保持充分的骨膜和软组织包裹，骨折愈合快。所以采用开放技术髓针内固定股骨干骨折时，由股外侧显露，宜采用有限切口，尽量少损伤骨折端的软组织和骨膜附着，先复位骨折，恢复骨的长度，正确对位对线，消除软组织挛缩，再作髓针内固定术。复位骨折时，应屈髋屈膝向下牵引下肢，消除坐神经上的牵张力，避免医源性神经损伤。

髓内针固定因手术时间短、出血少、骨折暴露范围小及骨膜剥离少,可将手术创伤减轻到最低限度,能尽可能减少对断端血供的影响。同时,我们选用不扩髓腔的髓内针技术,避免了扩大髓腔时皮质内血管的损伤,最大限度的保留了骨折断端血供,故骨折愈合时间短,因此内固定物取出时间缩短,这样减少了植入物存在体内的时间,能尽早恢复病人的生理负荷,尤其是在病人心理上要求尽早取出内固定物的情况下,显得尤为重要。

髓腔针内固定手术，常用闭合穿针和开放穿针两种。闭合穿针要用骨折台，适用于股骨干和胫骨干闭合性骨折。先在麻醉下手法复位骨折，用骨折台牵引，保持骨折复位，再在骨折近折段的干骺端部位选择好进针点，切一小口闭合穿入髓针至髓腔，通过骨折线进入下折段髓腔中，嵌入干骺端松质内，距关节面1～2cm[5]。一般多用引导针，在C形臂X线机透视下进行。开放穿针不用骨折台和X线荧光透视下进行，适用于长骨干闭合性骨折。新近提倡有限小切口暴露骨折端，尽量保持骨膜与周围软组织的连续性，不剥离骨膜复位骨折，而后再用髓针内固定。开放髓针内固定有逆行穿针和顺行穿针两种方法。顺行穿针或X线透射下需用引导针扩大髓腔和打入髓针。髓腔扩大器和髓针插入常常容易偏离髓腔轴线，并发症多，不及逆行穿针技术容易。逆行穿针方法，先将针尾逆行插入上折端，穿出大转子，再由臀部切小口露出针尾，将髓针尖端捶击到上折端平面止，再确切复位骨折，驱针通过骨折线，直至下折端松质骨内。对蝶形折片的长斜形骨折也可附加环扎丝内固定；如在股骨干上端或下端的增粗部位可附加螺钉内固定，以增加骨折的稳定性，要尽量少用环扎丝固定；因为环扎丝固定骨折片在环扎丝部位常发生应力集中，在骨片两端产生形变张应力，无骨痂生长，骨折愈合缓慢者极为常见，值得注意。

股骨干骨折的治疗中，骨折复位是手术能否顺利完成的重要一步，尤其是闭合穿钉，术前通常通过牵引或手法操作，使其基本复位，认真检测定位器械是否变形。为防止锁钉断裂，轴向不稳定骨折，静力固定术后应严格限制负重，静力型固定不能过早改为动力型固定，视骨痂生长情况来定。开放复位时导针采用逆行穿针沿髓腔上行以避免进钉位置偏差，复位要好，遇有阻力时不能强行击入。闭合穿钉时要准确找准梨状窝部位，偏外易致内侧小粗隆部位骨质劈裂，偏内则易造成股骨颈基底骨折。扩髓应从直径8mm的髓腔锉开始，逐次1mm递增，避免过度扩髓，使骨质过度减少，或致骨质热坏死。术后放置橡皮管负压引流1～2天。拔除后即可活动肌肉及关节。2～3周后可持取拐下地，单纯横形或短斜形骨折可适当负重；蝶形、长斜形、螺旋或粉碎骨折，则不宜负重。8～12周后拍摄X线片示有连续外骨痂形成时方可逐渐离拐负重。静力型加锁髓内钉固定者，根据X线片的骨痂情况可提前拔除近位端加锁螺钉进行负重。但应定期摄X线片检查，并根据骨痂愈合质量决定负重程度。

参考文献

[1]董天华.对骨折治疗中的几个问题的意见[J.中华骨科杂志,1999,14(1):4.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M.第二版,北京:人民军医出版社,1997.689.

[3]罗先正，邱贵兴.髓内针内固定.北京：人民卫生出版社，1997，70-94.

[4]冯传汉，张铁良.临床骨科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，1104-1118.

[5]曾炳芳，罗从风.四肢长骨干骨折内固定的应用原则.临床外科杂志，2004，12：139-140.