电子病历档案规范管理与开发利用分析

电子病历档案规范管理与开发利用分析

赵跃玲

（株洲市中心医院湖南株洲412007）

摘要：电子病历档案在医院中的推广使用可以极大节约患者和医生的诊疗时间，提高诊疗效率，提升医院的医疗质量。但由于电子病历档案的管理和运用体系还不成熟，在电子病历档案的日常运用中还存在诸多问题，影响着电子病历档案的进一步发展。因此，推动电子病历档案的规范管理和开发利用，是医院开展电子病历档案普及工作的必经之路。

关键词：档案管理；电子病历；医院管理

电子病历档案是医务人员在问诊治疗过程中形成的文字资料，是患者就医过程的真实反映，是医院医疗质量和水平以及医院管理水平的重要体现，也可以作为医疗机构临床教学和科研工作的重要教材，合理的开发利用可以提升电子病历档案的管理水平。

一、电子病历档案规范管理和开发利用的必要性

（一）有利于医院的管理水平的提升

做好电子病历档案的规范管理，可以及时发现和处理医院诊疗中存在的问题，减少医疗事故的发生，保证患者的医疗安全。根据相关的管理规定，电子病历档案规定了三级查房制、死亡病例讨论记录以及手术分级管理等制度，提高了病历书写的及时性和准确性，可以及时发现病历中的缺陷，并及时处理，从而提升医疗质量[1]。电子病历在病人诊疗过程结束后要进行归档，病历档案管理人员要认真履行职责，检查病历中存在的缺陷，及时向科室反馈，在不影响病历资料完整性和真实性的情况下进行补充和完善。归档的病历要采取一定的监控措施，各科室主任负责本科室归档前的电子病历的质检，归档后由医院医务部质控对电子病历进行全面质检，对有问题的病历要督促及时整改，建立电子病历档案管理责任机制，提高临床医生档案真实性的意识，提高电子病历档案的价值。电子病历的书写必须符合客观、准确的要求，必须遵守规定的书写时间，部分医务人员没有及时书写病历，影响病历的真实性和可信度，因此必须保证病历的书写时限。

（二）是医疗纠纷解决的重要凭证

电子病历档案的开发应用范围在不断扩大，在医疗纠纷中，病历档案可以作为判定责任的有效凭据，司法机构也可以根据病历档案的原始记录判定责任，大病保险和其他商业性的疾病保险补偿或理赔时可以提供病历信息，是证明案件真实情况的证据和重要依据[2]。

（三）有利于医院诊疗效率的提升

电子病历档案是病人住院期间反映病人接受医疗诊治的全过程的资料，是病人疾病诊断和治疗必不可少的资料，病人再次入院治疗时的病情追踪，要参考病历档案，也可以成为诊断疑难杂症，抢救危重病症的重要参考资料，是临床医疗中最直接的记录，对于提高医疗质量和水平，提高业务能力，起到重要作用。在治疗过程中医务人员可以根据病历及时修正治疗方案，提高治愈率，对医疗诊断提供可靠的依据。

（四）是医院开展科研、教学和临床工作的重要资料

病历内容是医院诊疗业务统计的原始资料，也是医疗业务活动的可靠依据，可以为医院管理部门提供报表服务，为医院以后的管理制定切实可行的工作计划，改善医院管理方式，提高医务人员工作效率，在医院的局域网内查询到病人的诊疗过程和基本情况，为医院管理的有效性提供必要的依据，也可以了解分析疾病的发生和发展变化，确定疾病的诊疗模型和鉴别诊断，并服务于临床。临床教学中可以利用病历档案作为示范教材，经过对真实病例的讨论，使学生们巩固理论知识，部分典型病例和罕见病可以作为学生学习的经典病历。

二、电子病历档案管理和利用中存在的问题

（一）电子病历档案缺乏统一标准

由于各医院电子病历档案的发展情况都不相同，首先表现为医院的电子病历的格式和管理规范不统一，在实际工作中常常会出现各种问题，由于各医疗单位电子病历格式不统一，电子病历的查询和调取非常困难，各医院根据自己的情况确定电子病历的格式，各医院间的数据传输就会出现很大的差异，使得电子病历在资源共享中遇到了许多的困难[3]。

（二）电子档案的法律效力受到质疑

传统的病历档案由主治医师填写，填写后签名，确保其真实性和有效性，执法机关通过主治医师的笔迹和签名来确保病历档案的法律效力。电子病历将患者的信息和诊疗过程储存在计算机中，查询和调取患者的电子档案信息有可能被人为更改或删除，影响其真实性，法律效率受到质疑。

（三）电子档案的网络安全存在问题

电子病历档案的储存主要依靠计算机，医院的数据库系统如果缺乏一定的安全措施，就容易导致网络安全问题，遭到网络病毒入侵或网络黑客攻击，导致病人信息泄露，被人为篡改甚至丢失等等。

三、电力病历档案规范管理与开发利用的措施

（一）制定电子病历统一标准和格式

国家相关部门应当引导各医院建立统一标准的电子档案格式，确保电子病历档案数据信息的高效流通，根据国家相关卫生部门的规定，确保电子病历档案的法律效力，在医疗事故中利用电力病历作为判断依据，根据相关法律规定制定出科学合理的电子病历标准，体现其在医疗纠纷中的作用。

（二）提高电子病历档案管理人员的专业素质

医院要对相关的档案管理人员加大培养力度，在进行医学专业知识培训的同时，还要对医务人员的职业道德和信息技术进行相关专业培训，使医务人员在输入电子病历时，可以熟练操作信息系统，认识到电子病历的重要性，在查询档案时尊重患者隐私，维护患者权益。

（三）建立电子病历网络安全体系

要预防电子病历储存和查询中面临的网络安全问题，就要建立完善的电子病历档案网络安全机制，通过不断升级的防火墙和杀毒软件来确保电子档案系统的安全性，设置访问权限，在对电子病历进行修改要有明确的规定和详细的记录，医生和管理人员按照级别拥有不同的查询和修改权限，在患者查询和病历传输时没有修改权限[4]。

（四）健全管理制度，做好监控记录

电子病历档案的生成、修改和储存都要留下完善的监控和记录，健全档案管理制度，完善相关技术措施，确保电子病历信息的真实可靠性[5]。在电子病历档案的查询和传输中，要设置电子病历的访问和阅读权限和操作身份识别系统，防止非法访问，在查询时要将电子档案的信息属性设置为只读，操作人员只能读取信息，不能作出任何修改，有效防止用户随意更改电子档案信息内容。采用加密和数字签名技术，避免电子病历档案受网络安全威胁。将复制的电子档案信息也要设置为只读，通过数字签名技术，控制电子病历档案信息的复制更改。

（五）做好电子病历档案的载体储存工作

及时将存储技术过时的电子病历档案转移到纸张上，防止因为计算机软硬件故障而导致的比病例档案丢失或损坏，保证电子病历档案的长久可读性。在归档时归档纸质文件，保存纸质档案，确保病历档案的法律效力，发挥电子档案快速检索和传输海量信息方面的优点，加快信息资源共享。

结语：

医院的病历档案不仅具有记录诊疗过程，提高医疗水平的作用，还具有一定的法律效力，是解决医疗纠纷的重要凭据。电子病历档案在医院中的使用范围不断扩大，其规范管理和开发利用也成为档案管理的重要方面。在电子病历档案管理中，建立统一的标准格式，培训专业操作人员，关注信息安全和网络安全，保护患者隐私，提升患者的诊疗效率，提升医疗水平，更好地为患者服务。

参考文献

[1]栾瑞雨.医院电子病历档案的开发和应用分析[J].电脑迷，2016（9）.

[2]张诚祥.构建电子病历档案系统的重要性分析[J].黑龙江档案，2016（5）.

[3]刘颖.医院患者电子档案的管理与使用概述[J].企业文化旬刊，2017（1）.

[4]王建华.医院电子病历档案的开发应用与管理策略[J].数字化用户，2017（18）.

[5]李强.如何加强医院电子病历档案的管理工作[J].决策与信息，2016（4）：238.