PVP治疗脊柱转移肿瘤方面的临床应用

PVP治疗脊柱转移肿瘤方面的临床应用

刘宇杰

刘宇杰（郑州市第三人民医院河南郑州450000）

【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0005-02

【摘要】目的分析探讨经皮椎体成形术(PVP)在治疗脊柱转移肿瘤方面的临床应用。方法自2006年－2010年采用经皮椎弓根穿刺病变椎体注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）治疗脊柱转移肿瘤26例38个椎体(胸椎10个，腰椎28个)。男12例，女14例，年龄60－78岁，平均69岁。结果术中和术后均未出现严重心、肺、脑血管并发症，无围手术期死亡。9例15个椎体有不同程度的骨水泥泄漏。术后1周统计18例疼痛完全缓解，5例部分缓解，1例轻度缓解，2例无效。视觉模拟评分法（VAS）评分由术前平均82分降至平均29分，有效率为88%。结论PVP治疗脊柱转移肿瘤操作简单，创伤小，并发症少，缓解疼痛明显，防止椎体塌陷压迫脊髓，是很好的脊椎转移肿瘤姑息性治疗方法。

【关键词】经皮椎体成形术脊柱转移肿瘤骨水泥

经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是一种新的脊柱微创技术，自1987年Galibert等[1]应用椎体成形术（PVP）治疗颈椎血管瘤获得成功后，1989年，Kaemmerlen等将这一技术应用于脊椎转移癌，疼痛缓解率达80%。近年来逐渐推广应用于脊椎血管瘤、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤、椎体转移性恶性肿瘤及原发恶性肿瘤，受到广泛认可。我院自2006年～2010年，应用经皮椎体成形术(PVP)治疗26例脊柱转移肿瘤疗效满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料26例中，男12例，女14例；年龄最小60岁，最大78岁，平均69岁。全部病例经X线、ECT、CT或MR证实均为脊椎转移肿瘤，其中单椎体17例，2个椎体6例，3个椎体3例；胸椎6例，腰椎16例，胸椎合并腰椎4例。原发肿瘤为乳腺癌8例，肺癌7例，前列腺癌5例，肝癌3例，宫颈癌2例，甲状腺癌1例。10例原发肿瘤已手术切除，术前全部患者均有不同程度的腰背疼痛症状，5例下肢麻木，3例下肢肌力下降。

1.2手术方法俯卧位，垫高上胸部及双侧髂部。C臂机定位，常规消毒铺巾，1%利多卡因浸润麻醉，单侧穿刺经椎弓根入路，穿刺针与人体矢状面成角约15°～20°，正侧位观察注射部位和穿刺针的位置，穿刺针至椎体前1/3处，针尖位于中线附近，并将斜面指向对侧。将调配好的骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，在浆糊期透视下注入,每次注射0.5～1.0mL,观察骨水泥的分布情况,直到骨水泥达到椎体边缘为止。单侧注射扩散不能充填至椎体对侧，可行另一侧穿刺再灌注。每个椎体注入约3-6ml。注射时密切观察灌注剂扩散趋势，发现灌注剂渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛时，立即停止注射或调整针尖方向和深度后再作注射，注射完毕后即可拔出穿刺针压迫3～5分钟，用无菌敷料覆盖。术中应注意监测血压。

1.3术后处理注射骨水泥后观察10～15分钟，待骨水泥完全固化搬动病人，术后24h后腰围保护下离床功能锻炼。一般不须使用抗生素。

1.4疗效判定标准临床疗效评估参照WHO标准：完全缓解（CR）指治疗后完全无症状；部分缓解（PR）指疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；轻度缓解（MR）指疼痛较前减轻，但仍较明显，睡眠受影响；无效（NR）指与治疗前比较无减轻。

2结果

术中和术后均未出现严重心、肺、脑血管并发症，无围手术期死亡。9例15个椎体有不同程度的骨水泥泄漏。术后1周统计18例疼痛完全缓解，5例部分缓解，1例轻度缓解，2例无效。视觉模拟评分法（VAS）评分由术前平均82分降至平均29分，有显著性差异(P<0.01)，有效率为88%。随访2～18个月，平均8个月，术后6-10月死亡5例，其余患者原有症状未见复发或加重。CT随访亦未见病变椎体有进一步压缩现象。

3讨论

脊椎转移肿瘤手术创伤大，难度大，并发症多，如转移癌椎体切除重建术易使局部肿瘤扩散；多发病灶发现时多已失去手术机会，如多灶性的骨髓瘤常无法彻底切除融合；单纯放疗疼痛缓解较慢，治疗时间长，削弱骨重建能力，造成椎体塌陷引起瘫痪等并发症，如骨髓瘤在放疗后造成椎体塌陷使神经受压的危险性增加，且椎体广泛破坏后放疗则是无效的；单纯化疗、激素治疗、生物治疗及核素疗法等有一定副作用，疗效不佳。而PVP是一种脊柱非血管介入的微创手术，操作简单，创伤小，能应用于多部位多病灶，缓解疼痛快，疗效稳定，并发症少，现已被广泛应用于椎体溶骨性肿瘤[2]，包括椎体血管瘤、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤、椎体转移性恶性肿瘤及原发恶性肿瘤。手术是在放射影像导引下经皮穿刺并将骨水泥注射到病变椎体，从而达到快速止痛、增加椎体强度和栓塞瘤体治疗肿瘤的作用。溶骨性的椎体恶性肿瘤，注入PMMA的同时还可做肿瘤活检。通过PMMA的热作用和毒性作用，使肿瘤组织坏死。必要时后路椎板减压，不切除椎体，使手术难度和风险降低。

本组选择病例均为溶骨性转移肿瘤，无凝血功能障碍和椎体局部感染，对PVP器械材料不过敏，椎体后缘完整无骨质破坏，压缩程度不超过75%，椎体无肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫，也无肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小的情况。Deramond等[3]对234例患者进行了PVP，其中101例恶性肿瘤患者中80%以上取得明显止痛效果，生活质量得到改善。统计PVP止痛有效率在80%～95%[4]。本组患者26例中有23例症状缓解，有效率达88%,且止痛作用起效快，在12-36小时内症状明显改善。骨水泥聚合硬化有助于加强病变脊柱的稳定性，防止新的进一步的椎体塌陷，本组患者CT随访全部病变椎体均未见进一步压缩现象。长期随访显示，单独PVP治疗无放化疗的病例仍有2/3疼痛持续缓解。

Tohmeh等[5]分别从单侧和双侧椎弓根强化椎体，椎体抗压强度明显高于强化前，双侧明显高于单侧；另有学者[6]对比单侧注射法与双侧注射法，显示椎体内骨水泥的分布状况、患者疼痛症状的缓解等方面无明显差别。我们体会一般单侧注射即可，本组38个椎体仅6例采用双侧注射法，选择肿瘤范围明显超越椎体中线时双侧注射。双侧注射法明显延长了手术的时间、风险和X线辐射量。本组骨水泥的注射量为3～6mL，应用显示PVP治疗止痛效果与骨水泥充填比例关系不大，增加骨水泥量同时也增加骨水泥的渗漏等并发症[7，8]。文献报道胸椎平均5mL，腰椎7mL为上限，但仍应尽可能地充盈椎体，增加稳定性预防椎体塌陷的发生。由于骨水泥的细胞毒性和占位效应，阻断了局部肿瘤组织的血流，可以杀死肿瘤细胞，使周围组织中神经末梢敏感性下降，另外骨水泥在聚合反应时产生的热能（峰值可达到53度至93度），灼伤组织内的末梢神经，减低痛觉，使肿瘤组织坏死，防止肿瘤细胞进一步扩散。

PVP治疗脊柱转移肿瘤创伤小，操作较简单,缓解疼痛明显，防止椎体塌陷骨折压迫脊髓，能有效缓解椎体溶骨性转移瘤引起的疼痛,增加椎体强度,提高脊柱稳定性,联合放疗化疗显著改善患者的生命质量，是很好的脊椎转移肿瘤姑息性治疗方法。

参考文献

[1]GalibertP，DeramondH，RosatP，etal.Preliminarynoteonthetreatmentofvertebralangiomabypercutaneousacrylicvertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33(2)：166-168.

[2]徐宝山，胡永成，唐天驷，等.经皮椎体成形术在脊柱溶骨性肿瘤中的应用[J].中华骨科杂志，2004，24(2)：95-99.

[3]DeramondH,DepriesterC,GalibertP,etal.Percutaneousvertebroplastywithpolymethylmethacrylate:technique,indicationsandresults.RadiolClinNorthAm,1998,36:533-546.

[4]AnnK,MaryE,JacquesE,etal.Unilateraltranspedicularpercutaneousvertebroplasty:initialexperience.Radiology,2002,222:729-736.

[5]TohmehAG,MathisJM,FentonDC,etal.Biomechanicalefficacyofunipedicularversusbipedicularvertebroplastyforthemanagementofosteoporoticcompressionfractures.Spine,1999,24(17):17721776.

[6]AnnK,MaryE,JacquesE,etal.Unilateraltranspedicularpercutaneousvertebroplasty:initialexperience.Radiology,2002,222:729-736.

[7]孙刚，丛永健，张康莉，等.应用国产药械行经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.医学影像学杂志,2003，13：540-543.

[8]陆军，张贵祥，范黎，等.经皮穿刺椎体成形术治疗脊柱转移瘤.实用放射学杂志，2003,19:154-157.