误诊中老年甲亢25例的分析

误诊中老年甲亢25例的分析

沈丽芳

沈丽芳（常熟市第一人民医院内分泌科江苏常熟215500）

【摘要】目的：探讨中老年甲亢的临床特点及误诊原因。方法：对25例以心血管疾病为首发症状的中老年甲亢患者临床资料进行回顾分析。结果：中老年甲亢临床表现不典型易被误诊。结论：系统问诊、体格检查，正确分析病情，检测血甲状腺激素及促甲状腺激素水平是避免误诊的关键。

【关键词】甲状腺功能亢进；心血管疾病；误诊

【中图分类号】R653【文献标识码】B

典型甲亢病例诊断不难，但实际工作中，女性及中老年甲亢患者，临床表现多不典型，却以心血管疾病的表现为突出[1]，而被误诊为其他心血管疾病，误诊率高。现收集我院2009年6月至2010年6月共25例以心血管疾病为首发症状而被误诊收住心血管内科病例进行回顾分析研究。

1临床资料

1.1一般资料25例患者，男7例，女18例，年龄36~87岁，病程3天~两年余。有高血压病史者2人，慢支病史1人。年龄分布特点如下：

1.2临床表现均以心悸、气紧或(和)胸闷等心血管疾病表现为首发症状，而无甲亢高代谢症候群表现。

1.3心电图特点所有患者均行ECG检查，其表现多样化。其中1例合并B型预激，具体分布如下：

3临床转归确诊后均予硫脲类药物；根据心功能情况，有心衰者予以利尿、强心处理；心功能Ⅰ级者予以盐酸普萘洛尔片10mg~20mg每天三次治疗；所有患者均好转出院，无1例死亡。其中室上速者静注西地兰于24小时内转复窦律，5例房颤及2例房早、2例房扑患者均于出院前（2周内）转复窦性心律，4例窦速者也于3月内转为正常心律。

4讨论

超生理量甲状腺激素可降低周围血管阻力，增加心肌收缩力，加快心率，增加心排血量。主要与T3调节心脏特异基因表达，影响血流动力学及其β-肾上腺素能样作用有关。如增加α-肌浆蛋白重链基因（α-MHC）、苹果酸基因、Ca2+-ATP酶基因、Na+/K+-APT酶基因和心钠素基因表达，降低β-肌浆蛋白重链基因（β-MHC）表达等[2]。增加心肌肌纤维蛋白和肌凝蛋白浓度，促使心肌肥大；兴奋腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷增加，心肌收缩力增强，传导加速；使线粒体氧化磷酸化加速，氧和其他营养物质消耗增加，久之使心肌处在相对缺氧状态，且造成多种营养物质如钾离子、磷酸根离子或肌酸缺乏；由于心肌糖原耗竭，导致心肌脂肪变性和肥大，心室扩张，淋巴细胞和浆细胞浸润，间质纤维化，心肌细胞萎缩钙化，也可出现局灶坏死。甲状腺激素还可加强心脏对儿茶酚胺敏感性，并通过抑制心肌单胺氧化酶和儿茶酚胺-O-甲基转换酶活性，使儿茶酚胺分解减少，心肌收缩力增强，心率增速，传导加快。此外，甲亢时心脏自主神经失调，副交感神经部分抑制作用减弱，交感神经活性增加，儿茶酚胺释放增多，冠状动脉α受体激活，导致冠脉痉挛和心绞痛的发生。

中老年甲亢起病隐袭，常缺乏典型症状及高动力学体征，而以心悸、气紧、胸闷、胸痛、心衰、消瘦等为首发或突出症状而易致误诊。据国内资料误诊率可达21.6～67.8%，平均误诊率为27.3%。由以上资料我们看到，尤其女性及年龄60岁以上甲亢患者，更易以心律失常等心血管疾病表现为首发症状。男女比例约为1：2.6；60岁以上者占48%。甲亢所致的心律失常以房性心律失常最多见，在本组资料中，占64%，单纯房颤者占48%；而房性心律失常与窦速共占80%，可能与心房肌兴奋性增加，不应期缩短有关［3］。房颤最多见于冠心病、高血压性心脏病、甲亢及电解质紊乱。据报道，房颤在甲亢性心脏病中可占50%～90%[4]；而在冠状动脉狭窄患者仅占0.5%～1.5%，陈旧性心梗中房颤发生率为3.8%。甲亢患者尚可出现有室性或交界性早搏；其他少见的尚可有房室传导阻滞、病态窦房结综合症[5]、心绞痛或心梗等；在本组资料中未发现上述情况，可能与病例数偏少有关。

分析造成误诊的可能原因在于：甲亢临床表现多样化，尤其年龄大者，往往无高代谢症候群表现体征；临床医生对甲亢认识不够，缺乏足够警惕性；或习惯于从本专业多发病、常见病去考虑，对原有心血管疾病患者出现新症状体征后，仍保持一贯的思维方式，忽略了其他疾病共存可能。故临床上遇到以下情况时应考虑甲亢可能，并进一步行甲状腺功能检查，以免造成误诊或漏诊：（1）原因不明的房颤或其它类型的房性心律失常，尤其心室率>130bpm而对洋地黄疗效不明显者；（2）无明确原因的窦性心动过速，尤其休息状态心率亦偏快者；（3）二尖瓣或三尖瓣病变，S1亢进，脉压差增大伴心脏扩大者，尤其伴有动作敏捷、消瘦、多汗、腹泻、肌病的心脏病患者；（4）顽固性心衰，对洋地黄和利尿剂效果欠佳，特别是右心衰者；（5）老年患者出现心绞痛或心梗伴心率快，明显消瘦者。（6）针对冠心病系统治疗，而心绞痛及缺血症状，ST段改变难以缓解和消失者，尤其有血脂减低者。（7）在心脏疾病治疗过程中出现新的心脏异常。其他如淡漠型甲亢，尤易并发心脏方面疾患，而临床表现却似甲减，临床上应引起重视。做到早诊断早治疗。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1997：1027

[2]廖二元，莫朝辉.内分泌学.人民卫生出版社，2002，563

[3]胡善友．甲状腺功能亢进性心脏学．医学综述，1996，11(2)：603

[4]林丽香.甲亢的心血管系统表现及其处理.中国实用内科学杂志，1997.12-70

[5]杜翠芬．甲亢并发高度房室传导阻滞二例．中华内分泌代谢杂志，1993，9(4)：