糖尿病前期的研究进展

糖尿病前期的研究进展

赖海春

广西玉林市第二人民医院内分泌科广西玉林537000

【摘要】随着糖尿病发病率的逐年增加，基于2型糖尿病危险因素的认识，世界上许多国家开展了针对糖尿病前期的干预研究，发现糖尿病前期干预能够有效减低糖尿病发病率，对糖尿病及其并发症的预防均具有重要意义。现笔者对糖尿病前期得研究进行综述，以供同道参考。

【关键词】糖尿病；空腹血糖调节受损；糖耐量低减

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-258-02

近年来，糖尿病的患病率呈现世界范围的上升趋势，基于2型糖尿病危险因素的认识，世界上许多国家开展了针对糖尿病前期的干预研究，发现糖尿病前期干预能够有效减低糖尿病发病率，对糖尿病及其并发症的预防均具有重要意义。现笔者对糖尿病前期的研究进行综述如下：

1糖尿病前期的定义及诊断根据世界卫生组织和美国糖尿病学会对糖尿病的诊断标准及研究报告，糖尿病前期（pre-diabetesmellitus，PDM），也称糖调节受损(impairedglucoseregulation，IGR)，是介于糖代谢正常和糖尿病之间的糖代谢异常的状态，包括空腹血糖受损(impairedfastingglucose，IFG)、糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)以及空腹血糖受损合并糖耐量受损（IFG/IGT）三种状态。2012年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南:空腹血糖(fastingplasmaglucoseFPG)在5.6-6.9mmo1/L(100-125mg/dL)范围内诊断为IFG;OGTT2小时血糖(2hourplasmaglucose，2hPG)在7.8-11.lmmol/L(140-199mg/dL)之间诊断为IGT。

2糖尿病前期各组分临床特点及其发病危险因素空腹血糖受损和糖耐量异常的病理生理存在差异。IFG和IGT患者同样存在B细胞功能障碍和胰岛素抵抗。IFG是肝脏胰岛素抵抗及基础状态时胰岛B细胞分泌功能受损共同作用的结果，一般认为有第一时相胰岛素分泌功能受损，晚期时相胰岛素分泌正常;IGT患者的肝脏胰岛素抵抗和基础胰岛素分泌功能优于IFG患者，但肌肉胰岛素抵抗及糖负荷后胰岛素分泌不足较重，早期和晚期时相的胰岛B细胞功能都受损，因此IGT比IFG更接近糖尿病[1]。而IFG/IGT联合存在的患者主要表现为外周和肝脏的胰岛素敏感均降低，同时伴有B细胞功能进行性下降。IFG与IGT一样，两者均为NGT和DM的中间状态，且均是发展成为DM及相关心血管疾病的高危因素或标志，虽然二者的病理发生机制方面存有差异，但均伴有诸如肥胖、高血压以及血脂异常等明显的导致动脉发生粥样硬化病变的高危因素，且IGR的类型不同，其心血管疾病危险因素也略有区别。高进[2]研究表明，不论性别，按NGT、IFG、IGT、IFG/IGT组间顺序，非DM人群的年龄、腰围、腰臀比、BMI、DBP、SBP、2hPG、FPG呈逐步上升的趋势，具有统计学意义(P<0.05)。对人群的性别、年龄、腰围、BMI、糖尿病家族史、SBP、DBP、总胆固醇、甘油三脂、HDL-C，通过logistic回归分析得出了关于IGR发生的独立危险因素包括TC、腰围、TG、SBP和年龄。因此，应积极锻炼合理膳食降低体重，控制血压为适宜水平，改善血脂状况，对减少糖调节受损（IGR）的发生，延缓其发展，有着重大的临床意义。

3糖尿病前期的转归与危害糖尿病前期的转归有3种：:发展为DM，维持IGR状态，逆转为正常糖耐量(NGT)。流行病学调查表明，成人中每5～10年有25%～48%的IGT、IFG患者发展成为2型DM[3]。IGT在不干预治疗的情况下，平均每年有10%～15%的自然转归发展成为DM，有着与DM相同或相似的危害[4]。对包钢集团公司1999年DM普查中IGR的患者(空腹血糖FPG以6.1mmol/L为切点)656人随访2年，结果显示DM的年转变率为10.5%，NGT的年转变率为22.4%[5]。上海平凉社区DM流行病学调查对408例IGR患者(FPG以5.6mmol/L为切点)随访2年，转归分析显示其DM年转化率为4.17%[6]。上海市糖尿病研究所对上海华阳社区40岁以上人群进行了3年随访，正常糖调节及IGR人群的DM年发病率分别为0.97%及6.97%，随访FPG5.6～6.0mmol/L、6.1～6.9mmol/L而2hPG<7.8mmol/L的两组人群，观察到DM发病危险分别增加3.71及28.12倍(P<0.01)[7]。IFG和IGT是发展为DM及心血管病变的危险因子和标志多项研究表明，腰围增加、SBP增加和胰岛素功能恶化，是IGR进展为糖尿病的重要危险因素[8]。IGR使得冠状动脉、颈动脉以及外周动脉的粥样硬化表现更明显，从而使心血管事件的发生率显著增加，此阶段的患者，易出现大血管和微血管病变，如患冠心病、高血压、脑中风、肢体动脉硬化、眼底病变、肾病等危害。

4糖尿病前期的干预治疗

4.1生活方式干预（1）健康教育健康教育能够帮助DM患者更好地控制血糖，孙素侠[9]通过对160名老年DM患者，就健康教育配合治疗进行研究，与对照组相比，接受健康教育的患者，空腹血糖、餐后2h血糖低于对照组，经t检验，P均<0.05，差异有统计学意义，提示健康教育能使患者了解血糖监测的意义，更加积极主动地监测血糖变化，通过心理健康指导，使患者树立了战胜疾病的信心，能更加积极主动地配合治疗。（2）调整饮食吃低脂肪、低糖、低盐、高纤维素饮食，增加不饱和脂肪酸的摄入，少吃油腻食物、油炸食品，控制每日摄入的总热量。降低血糖的食物有苦荞麦、南瓜、芹菜、冬瓜、竹笋、木耳、蘑菇、洋葱、胡萝卜等。白肉(鱼鸭鸡肉)比红肉(猪牛羊肉)好，粗细粮要搭配。（3）规律运动减轻体重，消除将军肚很重要，坚持锻炼，每周至少5次，30min/次。如快走、慢跑、打门球、太极拳、太极剑、骑自行车、登楼梯、爬山坡等。多个临床研究结果显示，强化生活方式改变作为所有2型糖尿病高危人群(IGR)预防糖尿病的首选干预措施，经过严格的行为干预(控制饮食、增加运动)50%的人可以转为正常，可以避免糖尿病前期发展为糖尿病，同时可使心血管疾病危险性下降并带来其他健康受益[10]。

4.2药物干预尽管生活方式改善能够延缓糖尿病前期向糖尿病进展的步伐，但要想确实延缓或逆转病变，还需依靠药物治疗，尤其对于糖尿病高危患者，这包括同时存在IFG、IGT和/或代谢综合征的患者，以及高血糖不断恶化，存在心血管疾病、非酒精性脂肪肝或有妊娠糖尿病或多囊卵巢综合征病史的患者。糖尿病前期的药物选择与其类型、患者体重、年龄及药物安全性有关。一般推荐最多的药物是二甲双胍和阿卡波糖，由于IFG及IGT存在病理及生理学差异，所以针对IGR干预时采用不同药物。IFG及IFG/IGT患者选用主要减轻肝脏胰岛素抵抗、减少肝糖输出的药物二甲双胍，而IGT患者选用主要降低餐后血糖的药物葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖。噻唑烷二酮类药物主要通过促进血糖利用来发挥作用，在IR状态下有保护B细胞的作用。DREAM研究[11]是一项大型国际性多中心研究，其研究结果显示，罗格列酮组(8mg/d)的糖尿病风险大幅下降60.0%，血糖回归正常的可能性较安慰剂组增加了70%-80%，这可能与罗格列酮增加胰岛素敏感性、减缓B细胞功能丧失有关。另外，对于胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物的一系列临床前研究证实其有良好的降血糖作用，并有保护B细胞的作用，很有希望成为糖尿病前期干预药物，仍需进一步研究证实[12]。

4.3中医药预防中医学将其作为疾病未发生状态，命名为“未病”。糖尿病前期与中医之“脾瘅”“消瘅”有密切联系，此阶段虽不一定有典型“三消”症状，却已有气阴虚、燥热甚或血瘀表现，脏腑多责之于肺、脾(胃)、肾三脏，今人亦有从“肝脾不和”探讨者，更有人认为“络滞”“六郁”为糖尿病前期核心病机，理论上的创新极大地丰富了临床[13、14]。传统中医治疗手段多样，因此临床干预糖尿病前期过程中，针灸、传统体育等手段不失为很好的选择。王炜等[15]对在辨证论治基础上采用耳穴贴压联合中药的方法治疗糖调节受损患者进行了研究，结果显示观察组血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标较干预前有显著下降，两组间相比较，观察组的干预效果优于对照组，差异有统计学意义。伍艳明等[16]采用八段锦养生法对糖尿病前期患者进行干预，结果显示八段锦组糖尿病发生率明显低于对照组，其FPG、2hPG恢复正常率明显高于对照组。中医药预防研究以“治未病”理论为指导，运用中医诊疗手段对糖尿病前期进行干预无论在理论上还是实践上都已取得不少成果，中医药能有效降低糖尿病的发病率已逐步得到证实。

5展望糖尿病的可预防性提示我们可以在糖尿病前期干预的工作上有所作为，通过早期干预来降低糖尿病的发生率已成为越来越多机构和个人的共识，通过观察已有的研究成果以及新的研究的开展，可以看出，糖尿病前期干预研究的趋势是一方面综合干预将越来越受到重视，单纯生活方式干预和单纯药物干预都带有一定的弊端，多种干预方式的合理联合应用的益处将在越来越多的研究中得以体现。未来将形成科研机构、医院、患者乃至政府联动的格局，更多医院尤其是基层医院的参与将有利于提高患者依从性，有利于发挥基层医院与患者联系密切的优势。

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