自发性食管破裂并双侧脓胸1例

自发性食管破裂并双侧脓胸1例

高存田辉岳韦名李林李树海司立博

高存田辉岳韦名李林李树海司立博(山东大学齐鲁医院250012)

【中图分类号】R612【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）35-0317-02

自发性食管破裂是由荷兰医师HermannBoerhaave在1724年首次描述，Boerhaave综合征因此而得名。本病临床上较少见，发病率仅为1：6000[1]，临床工作中常常因对该病的认识不足而导致误诊、漏诊，病人的病死率很高[2]。因此，如何早期准确诊断、选择合理治疗方案值得进一步探讨。

本文报告1例自发性食管破裂并双侧脓胸患者的临床资料并结合相关资料进行文献复习以提高对本病的诊疗水平。

临床资料

1.病史摘要

男性，32岁，因“恶心、呕吐后胸闷、胸痛1天”入住我院胸外科。患者入院前1天饮酒后出现恶心、呕吐，同时出现胸痛、胸闷、呼吸困难，胸痛以心前区为著，当地医院就诊行胸部CT示：双侧少量胸腔积液、双下肺炎症、纵隔气肿。给予对症处理效果不理想，为进一步治疗来我院急诊行食管造影检查（图1）示：可疑食管下段破裂，遂收住我科。

2.诊疗经过

（1）入院体检及辅助检查

T:38.3℃，颈部可触及皮下气肿，双侧肺呼吸动度及触觉震颤减低，双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。血常规未见异常。

（2）治疗及转归

患者食管下段破裂并双侧脓胸诊断成立，CT片示右侧胸腔积液较多，且病史长，不适合手术治疗，建议行保守治疗，并在双侧腋中线第7肋间行胸腔闭式引流，均引出褐色浑浊稀薄液体，左侧略多。于入院后第3天行胃镜检查（图2表现）示：距门齿37-39cm处食管右侧壁直径1cm破口胃镜可经破口进入胸腔，局部已经有纤维素渗出分隔。在其辅助下置入DZAS型腹膜支架，复检胃镜见支架位置满意，扩张良好。再经支架腔内顺利置入胃肠营养管。

对于双侧脓胸，有手术指征，在入院后第4天行胸腔镜下右侧脓胸廓清术，常规病理示：（右胸腔）脓性渗出物，PAS染色查见真菌孢子。

经过积极的对症支持治疗，患者恢复良好，顺利出院。

讨论

1.讨论背景

首例自发性食管破裂病例是由荷兰人Hermannboerhaave在1724年报道的，本病临床上很少见，病情较急，且因为较高的误诊率、漏诊率和严重的纵隔胸腔的感染而导致病死率很高。近年来，随着对本病认识的提高和外科治疗技术的进展，病死率已有明显下降，但其诊断治疗仍是外科的一个挑战。

2.发病机制

绝大多数病人在发病前都有饮酒或暴饮暴食后呕吐史，其他可能引起食管破裂的原因还包括分娩、哮喘、强力吞咽、剧烈咳嗽、妊娠呕吐、癫痫发作、低血糖发作、背部撞击、高压气体冲入及不明诱因的食管破裂等。而对于本身就存在食管基础病变的患者，自发性食管破裂的危险性更大，有实验证明，如果把食管粘膜剔除，仅用原来1/3的压力就可以使食管破裂[3]。

3.临床表现

自发性食管破裂最常见于成年男性，女性和儿童较少发生此病。其常见的典型表现是剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、发热、液气胸、纵隔气肿或皮下气肿等。有学者强调Mackler三联征[4]，即呕吐、下胸部疼痛和颈部皮下气肿，是此病的主要临床特点，但临床上40%的患者缺乏此典型症状。

4.诊断问题

本病常常因为误诊、漏诊而导致延误治疗，因此早期诊断就成为提高治疗效果，降低死亡率的关键之一。很多学者报道了在18-24h之间得到诊断的患者有更好的治疗效果[5]。对本病的诊断主要依靠详细的询问病史和相关辅助检查。常用的的诊断方法有：（1）食管碘油造影；（2）胸腔穿刺或胸腔闭式引流：如发现有污浊并伴有特殊异味的脓汁应高度怀疑食管破裂，尤其是含有食物残渣或胃液并测其pH<6者即可确诊[6]；（3）X线胸片检查。

在临床工作中，自发性食管破裂常常被误诊为其他疾病，常见的易与该病相混淆的疾病包括：胃十二指肠溃疡穿孔、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤等[7]。

5.治疗问题

大多数学者都主张积极早期手术治疗，一般应尽量在24h内进行手术，这样可以有效减少并发症，降低死亡率。而非手术治疗只适用于经过严格选择的轻症患者或者不能耐受手术的患者。手术方法的选择应根据病人的发病时间和临床表现而定，常用的手术方法:单纯食管破例修补术；食管破裂一期修补+组织覆盖加强；节段性食管旷置术；食管部分切除，食管胃吻合术。

参考文献

[1]何明，等.自发性食管破裂的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，2003，19(6):371.

[2]黄孝迈，主编.现代胸外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1997.462.

[3]邵令方，王其彰主编。新编食管外科学，第一版，石家庄：河北科学技术出版社，2002，485-494.

[4].kerWS，CameroneWJ，WalbaumPR.Diagnosisandmanagementofspontaneoustramsmuralruptureoftheesophagus.BrJSurg，1985，72:204.

[5]T.Ochiai，S.Hiranuma，N.Takiguchi，K.Ito，M.Maruyama，T.Nagahama，T.Kawano，K.Nagai，T.Nishikage，N.Noguchi，S.Takamatsu，T.Kawamura，K.Teramoto，T.IwaiandS.Arii，TreatmentstrategyforBoerhaave'ssyndrome，DisEsophagus17(2004)，pp.98-103.

[6]谢晓强，等.自发性食管破裂误治分析.临床误诊误治:2013，26(2):4-5.

[7]张义和.外科治疗自发性食管破裂15例[J].第四军医大学学报，2009，29(1):54.