浅析不典型肺结核的临床诊断

浅析不典型肺结核的临床诊断

李凯

李凯（黑龙江省牡丹江市西安区先锋医院157000）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0175-02

【摘要】有些特殊人群的肺结核在症状、影像学表现、实验室检查与临床经过等方面都不典型，与一般肺结核不同，具有许多特点，称为不典型肺结核，它们的特点是诊断的主要依据。

【关键词】不典型肺结核临床诊断

1临床资料

1.1一般资料本组患者82例，其中男性49例，女性33例；年龄3～75岁，平均年龄39.5岁，其中老年人占本组患者80%，糖尿病并发肺结核的患者本组占50%；病程1～16年；有结核病接触史者22例；糖尿病合并肺结核者40例。所有病例在治疗前后均做了X线胸部平片检查（包括正位、侧位，部分加照斜位），对部分特殊病例进行了胸部CT扫描检查。

1.2老年肺结核的诊断

由于人口平均寿命延长和老龄化，老年前所患肺结核未愈延续至老年；儿童与青少年结核病疫情下降快，老年结核病疫情下降慢；免疫功能与年龄成反比，老年人免疫力明显降低，易患肺结核，这些原因导致全球老年肺结核逐渐增多，是当代全球结核病流行的普遍现象。60岁以上的老年肺结核多数不典型，但老年肺结核的许多表现特点，是诊断老年肺结核的主要依据。发病多隐匿而缓慢，占67.2%。症状与体征经常被并发病COPD所掩盖，不易发现而延误诊断或长期漏诊。

1.3首发或常见症状

老年肺结核首先发生和经常出现的症状是咳嗽，占67%。凡是老年人咳嗽2周或3周以上者，应作胸部X线检查，肺部有病变时，再作痰菌检查，可以早期发现和诊断不少老年肺结核。

1.4病程

老年肺结核的病程很长，占69%，可长达数年至数十年，多长期误诊为COPD等非结核性肺病。

1.5合并症

老年肺结核合并肺外结核与中青年相似，合并非结核性疾病明显多于中青年肺结核，占82.8%。其中合并呼吸系非结核性疾病最多，占78.5%，其次是合并心血管病与糖尿病。要特别强调：合并症常常是造成老年肺结核延误诊断、错误诊断与漏诊总计高达80%的主要原因，应当引起重视。

1.6影像学表现

老年肺结核的影像学表现多数不典型，特点为：病变多、空洞多、毁损肺多、支气管播散多，肺气肿多占40%；分类以慢性纤维空洞型肺结核多，占51.3%，老年血行播散型肺结核肺部的粟粒状阴影呈现“三不均匀”的多占77%，难以与其他弥漫性肺病相鉴别。

1.7痰菌检查

痰菌阳性多占72%左右，是严重的慢性传染源，痰菌阳性也能使绝大多数老年肺结核获得确诊。

1.8/血清学检查

老年人因免疫功能下降，老年肺结核的抗结核抗体多为阴性，所以结核抗体阴性不能排除老年肺结核。

1.9结核菌素试验

结核菌素试验阳性率与年龄成反比，如年龄60岁、70岁、80岁、90岁的结核菌素试验阳性率分别为80%、70%、50%、30%。老年肺结核结素试验为弱阳性与阴性的占71.6%，故结素试验弱阳性或阴性时，不能排除老年肺结核，尤其是老年血行播散型肺结核。

2糖尿病并发肺结核的诊断

2.1糖尿病并发肺结核的诊断

糖尿病先发病，肺结核后发病，即糖尿病并发肺结核，起病多数急骤，临床表现类似肺炎或肺化脓症；肺结核先发病，糖尿病后发病，即肺结核并发糖尿病，起病多数缓和，临床表现类似肺结核的恶化或复发。

2.2症状糖尿病并发肺结核时，10%～20%无呼吸道症状，50%表现为糖尿病代谢障碍的症状，如神经痛、神经炎、皮肤疖肿、干燥、会阴瘙痒；另外50%有多食、多饮、多尿、消瘦与体重减少，即“三多一少”的典型糖尿病症状。糖尿病并发肺结核的咯血，明显多于单纯肺结核的咯血，前者为13%，后者为6.8%。临床经验提示：当糖尿病病人出现体重明显下降、呼吸道与结核中毒症状时，应警惕并发肺结核；肺结核病人若出现食欲明显增加、皮肤疖肿、会阴瘙痒、化疗效果不好时，应警惕并发糖尿病。

2.3影像学表现糖尿病并发肺结核的病变部位以肺门和中下肺野多；病变范围广泛，侵犯1个以上肺叶者为单纯肺结核的28倍；病变性质中渗出和干酪样病变占51.1%，空洞占60%～80%，其中90%为干酪样空洞或蜂窝状空洞。

2.4痰菌检查痰菌阳性率为72.8%～99.2%。

2.5耐药性检查由于病程长，复治病例多，耐药率也高。

2.6糖尿病并发肺结核时糖尿病分型标准：

(1)轻型：无症状，空腹血糖%2g/L(<11.1mmol/L)，不发生酮中毒，饮食调节与口服降糖药能满意控制血糖。

(2)中型：症状明显，空腹血糖>2～3g/L(>11.1～16.6mmol/L)，偶可发生酮中毒，口服降糖药有效，有时需用胰岛素，用量<50/d。

(3)重型：症状明显，空腹血糖>3g/L(>16.6mmol/L)，易生酮中毒，口服降糖药无效，必须用胰岛素，用量>50U/d。

2.7糖尿病并发肺结核时肺结核病变分度标准：

(1)轻度：无空洞，病变范围相加<2个肺野；

(2)中度：有空洞，病变范围相加<2个肺野；

(3)重度：有空洞，病变范围相加>2个肺野。

3免疫损害者肺结核的诊断

3.1免疫损害者肺结核的诊断

3.1.1类固醇性肺结核的诊断某些疾病由于长期、大量应用激素治疗诱发的肺结核，称类固醇性肺结核。此时机体的免疫功能与反应性都极度低下，表现出许多临床特点。

3.1.2器官(肾)移植性肺结核的诊断器官移植中以肾移植最多，俄国已经广泛开展了肾移植治疗，我国肾移植性肺结核的患病率为8.0%～8.33%，比一般人群的肺结核患病率高11～16倍，肾移植性肺结核的死亡率高达50%～100%。慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者的免疫功能降低，长时期的血液透析治疗也使免疫功能降低，肾移植后长期应用免疫抑制剂与激素治疗更加降低了免疫功能，故肾移植容易诱发肺结核。肾移植性肺结核多为血行播散型肺结核，包括无反应性肺结核，占48.6%，为一般人群血行播散型肺结核的40倍，诊断时除了前述血行播散型肺结核和无反应性肺结核的特征作为依据外，还必须注意与移植肺(移植体肺综合征)、肾移植肺部感染、肾移植排异反应合并肺部感染相鉴别，因为这四种病的治疗原则不同，若是误诊，将会造成严重的不良后果。

参考文献

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