28例百草枯中毒致肺纤维化的临床分析

28例百草枯中毒致肺纤维化的临床分析

杨冠华

杨冠华（辽宁省沈阳市第一人民医院110044）

【摘要】目的：探讨急性百草枯口服中毒患者出现肺纤维化的临床表现，诊断和治疗。方法：对28例急性百草枯口服中毒患者资料进行回顾性分析。结果：28例中死亡12例，存活16例，出现肺纤维化患者25例，占89.3%。结论：百草枯为高毒性除草剂，大剂量中毒常引起多器官功能障碍综合征（MODS）而迅速死亡，小剂量中毒常引起迟发性肺纤维化，最终死于呼吸衰竭。早期进行干预治疗，可减轻中毒患者肺纤维化程度，延缓病情发展，延长生存时间，降低死亡率。

【关键词】百草枯肺间质纤维化治疗

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0104-01

百草枯（Paraquat,PQ），又名克无踪，农用多为20%的墨绿色溶液。口服致死量20mg/kg,目前已成为乡镇医院常见急症、重症之一。口服中毒后可引起多脏器损伤，最常见肺肾肝心脏损害，其中多脏器功能衰竭和肺纤维化是导致患者死亡的主要原因。现对28例百草枯中毒的临床病例资料进行回顾性分析。

一、临床资料

1.1一般资料：

本文收集了我院2002年5月-2012年5月急性百草枯中毒患者28例，其中男10例，女18例，年龄16-47岁。口服20%百草枯5-100ml，就诊时间0.5-8小时。

1.2临床表现：

(1)局部刺激和腐蚀：经口摄入可引起颊面，口腔及食管烧灼感，严重可出现发音障碍和吞咽困难。本组有6例（占21.4%）出现局部刺激和腐蚀症状。(2)心血管表现：中毒性心肌炎，血压下降，心电图ST段和T波改变。本组7例(占25%)有循环系统表现。(3)呼吸系统：口服大量百草枯(＞50ml）24h内可迅速出现肺水肿和肺出血，难以纠正低氧血症，发绀和极度呼吸困难和ARDS表现。非大量摄入者多呈亚急性过程，2-3天后出胸闷气短，2周后呼吸困难并缓慢发展，最终出现肺纤维化。本组28例均有轻重不重呼吸系统症状。占100%。（4）肝肾功能改变：恶心呕吐，腹痛腹泻是常见消化道症状，肝酶学增高甚至肝坏死。肾功能损害表现为蛋白尿和管型，不同程度肌酐和尿素氮增高。本组肝肾功能改变有20例，占71.4%。

1.3肺部影像学表现：

百草枯中毒肺部CT改变随时间推移而变化,早期（1-7d）双肺散在磨玻璃密度影，以外周分布为主，呈负向肺水肿改变（如图1）。中期（7-14d）病变范围不断扩大、融合，两肺下叶基底段磨玻璃影逐渐演变成楔形实变影（如图2）。晚期＞14d）以肺实变和肺间质纤维化为主，两肺外带纹理增多、紊乱，并见条索/网格影，严重者可出现蜂窝改变。本组以磨玻璃影为主15例占53.4%，实变影8例占28.2%,条索网格影3例占10%。

二、治疗

百草枯中毒目前尚无特效解毒药，洗胃，导泻减少百草枯吸收，加快肠道毒物排除，血液灌流和利尿加速百草枯排泄。本组病例均经胃洗、导泻、利尿及对症处理。为防止急性肺损伤和肺间质纤维化形成，尽早应用糖皮质激素，必要时可用免疫抑制剂（如环磷酰胺）。本组多数病例给予不同剂量甲强龙。另外，根据百草枯中毒发生氧化应激反应机制，可以给抗氧化治疗如N-乙酰半胱氨酸等。

三、结果

本组患者死亡15例，占53.2%，与文献1报道相似（20%-75%）。在死亡病例中口服百草枯＜50ml2例，口服50-100ml8例，口服＞100ml5例。24h死亡2例，7d死亡6例，14d死亡3例，出院随访死亡于多脏器功能衰竭和双肺间质纤维化4例。

四、讨论

百草枯是一种非选择性、接触性除草剂，在农村使用广泛。口服百萆枯后除引起消化道糜烂、出血外，还可导致多脏器损害，其中以肺脏损伤最明显。可导致急性肺水肿，呼吸困难，进行性肺纤维化形成[1]。由于目前对百草枯中毒讣少个尚无特效解毒药，常规对症治疔效果差，故病人死亡率极高。可达20%-75%，口服病死亡更高，达60%-87.9%。本组患者死亡15例，占53.2%，与文献1报道相似[2]。

百草枯中毒所致肺损伤本质是弥漫性肺泡损伤，肺泡ⅰ、ⅱ型上皮细胞受损害，引起肿胀、变性、坏死，导致严重肺水肿。肺损伤病理演变过程：早期(1-7d)为双肺弥漫性炎症反应，肺毛细血管和小静脉内皮细胞及上皮细胞受损，渗出、出血和炎症细胞浸润。到了中晚期水肿、炎症消减后进入增殖阶段，(7-14d)逐渐出现修复机化，肺纤维化及蜂窝肺形成(21-45d)[3]。

百草枯引起肺损伤机制主要有几种学说：氧化应激、线粒体损失和酶失衡学说，其中以氧化应激和酶失衡学说最为主要。百草枯毒性作用，在机体产生氧化应激反应，产生大量活性氧自由基(O2-,H2O2,OH,HOCL等)，进一步消耗体内超氧化物酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽，引起细胞膜脂质过氧化，造成肺组织细胞损伤，最终导致呼吸衰竭和肺纤维化发生[4]。

目前其主要治疗手段为早期反复清水洗胃，25%Mgso440-60ml口服导泻减少毒物吸收,利尿、血液净化等促进毒物排泄；处理宜快，6h内处理可明显降低死亡率，抗氧化治疗，大剂量（1800mg/d）N-乙酰半胱氨酸口服，糖皮质激素及免疫抑制剂等可能有助于阻止肺纤维化进展。此外，还应予以保肝、营养心肌、维持水电解质及酸碱平衡等支持治疗；对于出现严重低氧血症，动脉血氧分压（Pao2）＜40mmhg的患者，可采用低流量吸氧，必要时给予机械通气。

参考文献

[1]曹钰，董玉龙，姚尧，等.急性百草枯中毒所致急性肺损伤机制研究.中国呼吸与危重监护杂志，2005，114（14）：303-305.

[2]YamashitaM，Andoy.Alongtenmfollow-upoflungfunctioninsurvivorsofparaquatpoisoning.HumEXPToxi-col，2000；19：99-103.

[3]乔林，姜树山，王英元，等.急性百草枯中毒的实殓病理学研究.山西医学院学报，1993；24：36-38.

[4]Dinis-OliveiraRJ，DuarteJA，Sanchez-NavarroA，atal.Paraquatpoisoningsmechanismsoflungtoxicityclinicalfeaturesandtretment.CritRevToxicol.2008，38（1）：13-17.

图1刘某男46岁误服百草枯30ml，一周后出现呼吸困难，肺CT外周分布磨玻璃渗出影。

图2李某男，14岁，一个月前自服百草枯10ml，一周后出现呼吸困难，伴咳嗽咳痰,肺CT：双肺中下野纤维条索影，磨玻璃影。