输尿管镜联合经皮肾镜碎石取石术的手术配合

输尿管镜联合经皮肾镜碎石取石术的手术配合

刘丽姚珺

刘丽姚珺（湖南省怀化医学高等专科学校418000）

【中图分类号】R699.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0162-03

【摘要】目的探讨输尿管镜并经皮肾镜气压弹道碎石取石术手术配合的经验。方法回顾性分析65例输尿管结石合并肾结石患者采用输尿管镜＋经皮肾镜同期气压弹道碎石手术配合的护理体会。结果本组患者64例手术成功，1例因输尿管狭窄导致入镜失败改开放手术。术中及术后无1例出现并发症。结论充分的器械及物品准备，仪器位置的正确放置，熟练的应用和手术配合是手术顺利完成的关键。术中密切的观察和细致的护理是患者安全的保障。

【关键词】肾、输尿管结石输尿管镜经皮肾镜气压弹道碎石手术配合

随着微创手术在泌尿外科的广泛应用，输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）和经皮肾取石术（PCNL）均用于治疗上尿路结石，具有结石清除率高、邻近器官损伤小、术后并发症少、住院时间短等优点［1］。我院对65例肾结石合并输尿管结石病人同时实施URSL＋PCNL取得良好效果。现将护理体会介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组65例中，男44例，女21例；年龄21～65岁，平均40.8岁；均为肾合并输尿管结石；其中，左肾27例，右肾33例，双肾结石5例。65例均有不同程度的肾积水，其中，8例重度积水；行急诊手术6例，其余59例择期手术。结果：本组患者64例手术成功，1例因输尿管狭窄导致入镜失败改开放手术。结石1次清除52例、5-7天后2次清除7例、3次清除5例，术中及术后无1例出现并发症。

1.2手术方法

在腰硬联合麻醉下，患者取截石位，使用输尿管镜从尿道进入输尿管将输尿管结石弹碎后取出或利用灌注水压冲出结石后，向输尿管内逆插4F或5F输尿管导管。改俯卧位，B超引导下于12肋下至11肋间腋后线至肩胛下线采用18号肾穿刺针穿刺预定肾盏［2］，穿刺成功后置入斑马导丝，以筋膜扩张器将穿刺孔扩大从8F扩张至16-18F，置入相应的pell-away鞘，建立经皮肾取石通道。插入输尿管镜，用气压弹道机碎石，利用灌注水压冲出或用取石钳取出结石。术后留置双J管、肾造瘘管及留置导尿管。严重肾积水的患者先取肾结石再取输尿管结石。

1.3手术配合

1.3.1患者准备术前1日访视患者，仔细查阅病历，详细了解病情、各种检查结果以便术中采取相应的防治措施。根据患者的性别、年龄、职业、心理状态、合作程度等采取相应的交流和沟通方式与其讲解麻醉及手术方法，术中注意事项等。注重心理护理，减少恐惧、焦虑等不利心理因素，告知患者自己会全过程陪伴其手术，帮助解决术中遇到的任何问题。

1.3.2仪器、物品准备摄像系统、冷光源，放置在患者俯卧位时的健侧。气压弹道机、冲洗装置、B超机，接水用物放置在患者俯卧位时的患侧。输尿管镜、气压弹道手柄、冲洗装置、18号带芯长针头、斑马导丝、8-18F筋膜扩张器、pell-away鞘、4-5F输尿管导管、双J管、肾造瘘管、留置导尿管、10ml和50ml注射器、石蜡油棉球、脑科贴膜、一次性手术裤、等渗冲洗液。

1.3.3手术体位患者先取截石位，后取俯卧位，俯卧位时应使患者腰背部呈低拱状平面，便于术者操作。有严重肾积水的患者先取俯卧位再改为截石位。

1.3.4巡回护士术中配合1.将手术间内室温调节至24℃。打开气压弹道碎石机预充气便于术中随时使用。打开恒温箱将等渗冲洗液放入后调节恒温箱温度至32℃，采用32℃冲洗液可使患者在术中和术后体温保持相对稳定，同时能减少出血量和心率失常［3］。准备好所有的仪器设备并检查性能。2.患者进入手术室后进行核对，各项指标核对无误后建立静脉通道，协助麻醉师进行麻醉。3.在助手的协助下摆放好截石位，摆放体位时避免过度牵拉，双下肢外展不超过90°，在头下放一小枕使头部抬高10°左右。连接好各种导线及导管，打开摄像系统、冷光源并将光源亮度调大至适度，在术者连接好输尿管镜各接头后打开等渗液冲洗装置。将气压弹道机压力调节至0.4-0.6Mpa，击发结石方式调节至术者要求的单发或多发。在输尿管结石取出后放置输尿管导管，往台上无菌小碗内倒入生理盐水便于术者从输尿管导管内注入，形成人工肾积水利于肾脏穿刺。4.截石位改俯卧位。先将床尾与手术床连接，把处于截石位病人的下肢分别放平，中间间隔2分钟，使之恢复为仰卧位。改俯卧位过程中在患者腹部放一方枕，使患者腰背部呈低拱状平面，头偏向一侧注意勿压病人眼睛。病人双上肢屈曲放于头两侧并妥善固定，膝关节和双足部垫一软枕，使踝关节自然下垂，避免脚趾受压。在体位摆放过程中应保护神经血管，避免损伤；尽量减少血压波动的因素，减少对呼吸循环的影响；有效预防压疮，防止眼睛、性器官受压；强化无菌意识，严格无菌操作［4］。5.在B超机探头上涂上导电糊后同洗手护士一起套好无菌保护套，便于无菌操作。6.整个手术过程中密切观察患者生命体征的变化，发现异常及时处理，保证患者安全，及时更换冲洗液。7.手术结束后撤去俯卧位体位垫，将患者翻身搬放至平车上放置留置导尿管。8.护送患者返回病房，注意保护好各种引流管道，保持通畅及避免脱出。9.整理手术间用物，将冷光源亮度调至最低，放出气压弹道机内余气后依次关闭各仪器电源。将各种导线用75％酒精擦拭干净后缠绕好归位。

1.3.5洗手护士术中配合1.提前30分钟洗手上台整理用物，将等离子消毒的用物用生理盐水清洗一遍，不要遗漏管腔内冲洗，擦干后组装好确认性能良好后备用。协助术者消毒会阴部并铺单，将各种消毒后的导线固定好连接摄像头、冷光源、冲洗装置接头，打开开关检查器械性能确认良好后备用。协助术者将输尿管镜经尿道插入膀胱，待术者找到输尿管结石后根据术者要求递给取石钳或碎石杆。结石取出后递给输尿管导管逆行插入输尿管内，成功后退出输尿管镜。收集好结石标本。2.将各导线松开取下，注意保持导线无菌部位不被污染。等待巡回护士更换患者体位。3.协助术者消毒腰背部手术区域、铺单，将脑科贴膜袋子末端打结，在结上与贴好后低于床面范围位置用9号针头打若干小孔，下端轻丢入接水用物内，利于结石的留取。固定好各导线。4.协助术者在输尿管导管内注入生理盐水，制造人工积水肾。协助术者在B超引导下做肾脏穿刺，见尿后将斑马导丝顺针孔插入肾内，用尖刀在穿刺处皮肤上做一个大小为0.5-1.0㎝长度的切口，再用筋膜扩张器扩张切口从8F开始由小到大直至16F或18F。扩张好切口后置入pell-away鞘。通过pell-away鞘放入镜头查看结石情况，根据术者需求递给碎石杆或取石钳弹碎或取出结石。结石取出完毕后在输尿管内放置双J管，肾切口放置肾造瘘管。协助术者缝合好切口，盖好纱布。

1.3.6术后器械的清洗与保养手术结束后，将器械各部件拆开、各关节打开用多酶液浸泡后使用软毛刷刷洗，注意镜头不可使用软毛刷，用棉球清洗即可，避免造成镜头玻璃的磨损。酶清洗过后使用清水将酶冲洗干净，各个腔隙可使用高压水枪冲洗，最后一遍使用蒸馏水冲洗。再用烘干机将器械烘干，腔隙内用气枪吹干，应做到完全干燥，在干燥不彻底的情况下容易导致等离子机的灭菌失败。最后在各关节处喷上防锈油，等待消毒或存放备用。

2讨论

2.1URSL＋PCNL可同时取出输尿管全程和肾内的结石，必要时术后还可行ESWL处理残留结石，使结石清除率大大提高，可显著缩短手术时间，不但免除开放手术的痛苦，降低输尿管损伤的风险性，而且两种手术一次进行可减少麻醉次数，缩短住院时间，避免了分次进行时病人的多次痛苦和经济压力，是一种安全可靠的治疗方法。本组65例患者经URSL＋PCNL治疗后效果较好，无一例使用ESWL处理残留结石。

2.2该手术时间较短，术中需要更换体位，整个手术配合要求紧凑，因此术前准备要充分，仪器摆放位置要正确，避免各种用物准备不足导致延误手术时间。熟练掌握各种仪器设备、器械的使用方法，并具备一定的故障排除能力，以保证手术的顺利进行。术前应备好开放手术器械、用物，以便术中遇到意外情况时能及时转为开放手术。术中摆放体位，截石位时避免下肢的过度牵拉和外展，防止神经损伤；俯卧位时有效预防压疮，防止眼睛、性器官受压。

2.3术中应密切观察患者的生命体征变化，更换体位时和俯卧位时更应该加强观察。更换体位过程中将抬高的双下肢放平后有效循环血量骤减会导致血压下降。俯卧位时下腔静脉回流受阻，有效循环血量减少；硬膜外麻醉导致相应的交感神经受阻滞，小动脉扩张都可导致血压下降。低血压时冠状动脉血供不足导致心率减慢。中枢神经系统和胃肠道灌血不足导致恶心呕吐。术中密切观察患者生命体征变化，发现异常及时处理，以防止意外的发生。

参考文献

[1］岐宏政，沈鹏飞，刘勇,等.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009,3(5)：382-388.

[2］宋飞,曹栋威,赵谦,等.B超引导下经皮肾镜联合碎石、清石系统治疗复杂性肾结石[J].现代泌尿外科杂志，2006,11（6）：341-343.

[3］吴利文.不同温度冲洗液对经皮肾输尿管镜碎石取石术病人的影响[J].当代护士，2009，7:3-4.

[4］吴敏,宋启慧.微创经皮肾穿刺取石术中体位变换的护理[J].护理研究，2008,30:2762.