有机磷农药口服中毒患者洗胃清肠的护理进展

有机磷农药口服中毒患者洗胃清肠的护理进展

黄英

黄英（广西柳城县人民医院内科545200）

排毒、解毒、防治并发症是急性有机磷农药中毒(AOPP)治疗应遵循的三大原则[1]。排毒的主要手段之一是胃肠道清洁，包括洗胃、导泻与灌肠，为了进一步探讨口服AOPP患者胃肠道清洁方法的特殊性，提高抢救的成功率，通过大量的临床研究，探索出许多新途径，为AOPP救治特别是胃肠道清洁提供了新的思路。现将口服AOPP患者胃肠道清洁护理进展综述如下。

1洗胃

据报道[2]，口服AOPP，死亡者中有30%与洗胃不彻底及由此引起的并发症有关，因此及时、彻底、高质量的洗胃，能够减少AOPP患者洗胃时并发症和后期并发症的发生，降低死亡率。

1.1洗胃时间

越早越好，有学者[3]研究证明，随着中毒至抢救时间的延长，死亡率逐渐升高，中毒超过4h达40%以上。耿光照等[4]根据本地区农药中毒事件发生频繁，院前急救的特点，对SAOPP患者实施现场洗胃与救治，大大提高了抢救成功率。如不具备现场洗胃的条件，可对患者采用多孔胃管插入胃内，外接负压吸引器，并用盐水反复冲洗，以减少毒物吸收。

1.2洗胃液与灌洗量

AOPP一般首选2%～4%的碳酸氢钠液洗胃(敌百虫除外)，陈宗嫒等[5]选用生理盐水对AOPP患者洗胃，有效防止低钠血症及平均动脉压的下降。有学者[6.7]应用0.001%或0.008%去甲肾上腺素稀释液对AOPP患者洗胃，减少了毒物的吸收，防止了胃黏膜出血、呼吸衰竭等并发症的发生，且24h胆碱酯酶活力较高，达到阿托品化时间及住院时间明显缩短。解磷定灌洗液(主要为清水中加入解磷定2～3g)[8]，解磷定是胆碱酯酶复能剂，它不仅能与磷酰化胆碱酯酶的磷酰基结合，使其恢复活性；还能与体内血浆中游离的有机磷酸酯结合，使其成为无毒的磷酰化解磷定，由肾排出，从而阻止游离的有机磷酸酯类对酶的结合。灌洗液中的解磷定还能与胃肠道内未被吸收有机磷充分混合直接结合成无毒的磷酰化解磷定，通过洗胃液排出体外，全胃肠道内残留的有机磷减少，从而有效地阻断中毒过程的发展。洗胃液温度应在30～35℃，过冷使患者寒战，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收。洗胃液总量一般l0～50L，直至洗出液澄清无昧为止。

1.3胃管选择与插管长度

为了缩短AOPP洗胃的时间，提高洗胃的质量，应选用多孔胃管和增加胃管侧孔的直径，使洗胃更加彻底。同时侧孔较多，可缓解胃管内的过高压，使进出洗胃液时胃黏膜受力均匀，不易引起胃黏膜的损害。为防止AOPP患者洗胃时出现呼吸衰竭，短时间内需要呼吸支持，可选用带有气管通道的胃管[9]。传统插管长度为耳垂至剑突，即45-55cm，因长度不够，胃管侧孔不能完全进入胃内，洗胃液进出缓慢，导致洗胃不彻底。适当延长插入胃管长度，顶端可到达胃窦部，侧孔全部进入胃内，患者不论采取何种体位，均可使洗胃液进出快通畅，缩短洗胃时间，扩大冲洗范围，增加冲洗面积，缓解胃管内的过高压，进出洗胃液时胃黏膜受力均匀避免损害，使胃内残留液量减少。

1.4洗胃方法

1.4.1间歇脱机抽液洗胃法

为防止AOPP患者洗胃过程中，胃内容物自口鼻腔溢出不安全因素及胃黏膜损伤、胃穿孔、窒息等并发症的发生，提高洗胃质量，采取间歇脱机抽液洗胃法。常规方法插胃管后，用一次性灌洗器抽吸胃内毒物，评估上腹部体征，然后将患者置于左侧头低卧位，接洗胃机按“自动”键，每“进胃”、“出胃”各1次，为1个循环，每次进入洗胃液350～500ml，3个循环后按“停机”键。机器停止工作，胃管与洗胃机分离，逆时针按揉上腹部，血压稳定者变换体位，在胃管长度40cm、70cm范围内上下移动胃管，石蜡油随时补充润滑胃管，用灌洗器反复抽吸胃内容物，再次评估上腹部体征，接着将胃管与洗胃机再相连，按“自动”键，如此重复，直至洗出液澄清无味为止[10]。

1.4.2洗食管法

为彻底达到AOPP患者胃肠道清洁，洗胃后要对食管进行清洗，清醒能合作的患者洗胃完毕，拔除经口插入的胃管，再经鼻插入55～70cm的鼻胃管，证明胃管在胃内后，妥善固定夹闭，患者用凉开水充分漱口，然后大量饮用凉开水，使咽部及食管黏膜上的毒物充分冲洗至胃内，再接胃肠减压器吸出胃内毒物，直至吸出液澄清无味；昏迷不合作患者先不拔出经口插入的胃管，再经鼻插入一个多孔鼻胃管，在胃管前端5cm处增加数个小孔，直径约0.1cm，插入长度25～30cm，约前额发际到胸骨上窝水平，患者头部抬高15～30度，左侧卧位，用50ml注射器缓慢注入凉开水100ml，冲洗食管黏膜上的毒物至胃内，再由经口的胃管吸出，直至吸出液澄清无味，用生理盐水充分擦洗口腔黏膜，然后拔出经口胃管，再将鼻胃管插入30～40cm，检查在胃内后妥善固定，保留此胃管备反复洗胃用[11]。

1.4.3胃镜辅助洗胃

曹洪贤[12]对120例AOPP患者采取胃镜辅助洗胃，效果理想。胃镜下能迅速吸引胃内毒物，防止毒物继续下移造成无法洗出，且胃镜下能直接观察洗胃效果，洗胃更彻底，提高了抢救成功率。

1.4.4经腹壁切开幽门阻断洗胃术

张琥等[13]通过48例SA0PP患者经腹壁切开幽门阻断洗胃，取得了满意疗效。此法阻止了洗胃时毒物及洗胃液进入肠道，使毒物清除更彻底，真正起到了关起“门”来洗胃的目的。因本法有一定损伤性，宜用于服毒量大、毒物毒性强、服毒时间短的SAOPP。

1.4.5留置胃管反复洗胃

陈玲等[14]报道，口服AOPP患者即使中毒后30min内洗胃也只能排除毒物的31%，其原因与胃的解剖及功能性因素有关，因胃受刺激后出现痉挛，不少农药残留在胃黏膜皱襞间及胃窦部等处；其次胃肠分泌形成胃肠道-血浆-胃肠道循环，分泌的有机磷农药往往为氧化型，毒性更强；再次大量阿托品治疗应用，幽门括约肌松弛，胃肠蠕动减弱或消失，进入肠内的有机磷反流入胃。因此，留置胃管反复洗胃是胃肠道清洁又一重要环节。也是抢救AOPP较传统一次性洗胃法于阿托品化时间、阿托品总用量、胆碱酯酶恢复时间、呼吸衰竭发生率、病程方面具有明显优势。

2导泻

2.1传统导泻剂

50硫酸镁、20%甘露醇对AOPP导泻作用不佳，且硫酸镁对中枢神经有抑制作用，昏迷患者不宜使用。郭素忠[15]用大黄(首次生大黄粉20g，以后每次10g溶于100ml开水中待温)洗胃后胃管注入导泻，减少AOPP患者反跳、中间综合征、多脏器功能障碍综合征的发生，提高治愈率。因大黄中的大黄素能刺激肠壁，具有泻下作用而致肠内容物易于排出；同时能促进胆汁分泌，有效排出吸收入胆囊内的氧化型有机磷。大黄能保护胃黏膜屏障，预防消化道出血及肠道细菌的移位。杜菊媛[16]洗胃后从胃管内注入黄硝合剂(用沸水200ml冲大黄粉20g，待40℃时放入芒硝10g搅匀)导泻，每12h/次，保持大便2-4次/d，结果入院后首次排便时间、全血胆碱酯酶活力恢复时间提前，中毒反跳发生率显著降低，住院天数缩短。

2.2液囊空肠导管在导泻中的应用

AOPP患者洗胃后导泻，经常出现呕吐或呕吐加重，造成导泻效果差。苏军凯等[17]应用液囊空肠导管滴注导泻剂，可明显减轻恶心症状，抑制呕吐的发生，使导泻药物有效进入肠道发挥导泻作用，提高了导泻效果。

3灌肠

AOPP患者因阿托品的应用，使胃肠蠕动减弱，单独导泻治疗效果差，应配合灌肠导泻。临床上常用0.1%肥皂水灌肠，肥皂水应用有一定的局限性，敌百虫中毒者禁用。许缤等[18]采用大黄煎剂高位保留灌肠治疗AOPP46例，结果排便时间缩短，36h排便的次数增多，5d胆碱酯酶活力>30%的例数和3d肌酸磷酸激酶及同酶明显降低例数增加，反复人数及并发症发生人数减少。

AOPP是临床最常见的中毒类型，占急性中毒49.1%，在中毒死亡中因服有机磷农药致死者占83.6%[19]。由于有机磷的毒性、胃肠的解剖及功能性，口服AOPP患者胃肠道清洁更加重要。及时、彻底、高效的洗胃，配以导泻和灌肠，能有效清除胃肠道内毒物，减少有机磷的吸收，是抢救AOPP的关键。应根据条件、患者病情，选择适宜的洗胃液、洗胃方法、洗胃工具，彻底清洁胃肠道，才能提高抢救成功率，降低死亡率。

参考文献

[1]刘文彩，刘爱玲，孙俊娥，等．不同导泻药物对有机磷中毒阿托品化后肠功能抑制疗效分析[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(2)：197-198．

[2]刘明军．反复胃部灌洗在抢救口服有机磷农药中毒中的应用[J]．医学理论与实践，2007，20(10)：1181-1182．

[3]王维展，李雅琴，王岚，等．重度急性有机磷农药中毒院前系统救治的研究[J]．中国危重病急救医学，2004，16(12)：743-746．

[4]耿光照，余成敏，蔡天文，等．重度有机磷农药中毒98例院前洗胃救治分析[J]．中国煤炭工业医学杂志，2009，12(5)：745．

[5]陈宗嫒，张文，周吟，等．急性有机磷农药中毒应用生理盐水洗胃的效果观察[J]．护理学杂志，2007，22(1)：32-33．

[6]高新华，王光元，曹旭华，等．去甲肾上腺素盐水洗胃液对洗胃中胃黏膜出血的影响[J]．护士进修杂志，2007，22(13)：1166-1167．

[7]孟庆玲，熊晓华．去甲肾上腺素在有机磷农药中毒洗胃中的应用[J]．护理与康复，2008，7(12)：932-933．

[8]王继勋．解磷定胃内灌注救治有机磷中毒72例[J].临床医学，2007，27(8)：83．

[9]李辉.带有气管通道的胃管在急诊洗胃术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2008，17(21)：3310．

[10]金丽萍，宁永金，何雅娟，等．间歇脱机抽液洗胃法在口服中毒患者抢救中的应用[J]．中华护理杂志，2007，42(3)：253-254．

[11]许效松，孔静．改良洗胃法抢救口服有机磷农药中毒103例[J]．中国实用护理杂志，2004，20(9A)：22-23．

[12]曹洪贤．有机磷农药中毒患者胃镜辅助洗胃的可行性探讨[J]．华北煤炭医学院学报，2007，9(6)：822-823．

[13]张琥，杜胜华，张春天，等．经腹壁切开幽门阻断洗胃术治疗重度急性有机磷农药中毒的临床分析[J]．中国急救医学，2007，27(12)：l150-1151．

[14]陈玲，肖学琴，毛邵勤，等．胃内注入活性炭联合生大黄导泻在抢救中重度有机磷中毒中的应用182例分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8(6)；1410-1411．

[15]郭素忠．大黄在急性有机磷农药中毒抢救中的应用[J]．护理实践与研究，2009，6(12)：20-21．

[16]杜菊嫒．黄硝合剂导泻用于急性有机磷农药中毒的疗效观察[J]．护理与康复，2008，7(5)：365-366．

[17]苏军凯，张鸣青，王爱民，等．16例急性有机磷中毒患者液囊空肠导管空肠导泻治疗体会[J]．临床内科杂志，2009，26(6)：428．

[18]许缤，侯静茹．大黄煎剂高位保留灌肠在急性有机磷农药中毒中的导泻作用观察[J].中国中医急症，2009，18(2)：202-207．

[19]郑慧霄．有机磷农药中毒反复48h洗胃191例分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8(21)：5189．