中医治疗慢性病毒性肝炎的几点讨论

中医治疗慢性病毒性肝炎的几点讨论

王者令1刘中景1熊曼琪2

王者令1刘中景1熊曼琪2

（1青岛市传染病医院山东青岛266033；2广州中医药大学广东广州510006）

【中图分类号】R373.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0342-03

中医治疗病毒性肝炎无疑卓有疗效，但对慢性病毒性肝炎，验之临床。常常陷入无证可辩、肝功能异常值指标难以控制和缺乏抗病毒治疗优势等困惑，所以，有必要就其临床治疗的几点问题展开讨论。

1．慢性病毒性肝炎的病理机转

慢性病毒性肝炎大都因为急性期湿热未净，迁延不愈所致。湿热邪毒，困遏肝脾，肝失疏泄，脾失运化，早期多表现湿热气滞之证，临床出现口苦口粘，恶心呕吐，纳少厌油，脘腹痞闷，或有嗳气肠鸣，大便溏垢或秘结，胁肋作胀或胀痛，尿黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑等，部分病人由于湿热郁蒸的关系可有黄疸。湿热郁滞，肝郁不达；湿邪伤脾，脾虚生湿，进一步还可出现肝郁脾虚湿困证，其倦怠乏力，食欲不振，面色油腻晦暗，舌苔薄腻，脉弦虚或弦细。病程经久，或未经适当休息和积极治疗，湿热两伤肝脾，脾虚则气血生化无原，肝虚则血失所养，则可形成肝脾两虚证，表现为神疲乏力，面色少华，纳谷不香，肝区不适或劳累后隐痛加重，头晕目眩，两目干涩，大便易溏，舌淡苔薄，脉弦细等。而脾虚湿困，脾阳虚弱，进一步可损及肾阳，出现如神疲嗜睡，四肢困乏，少食腹胀，肢冷畏寒，大便稀溏，舌质淡胖，苔滑，脉细弱等，是为脾肾两虚证候，也为临床所常见。病情较重者，也可出现腹水征。而肝郁日久的演变，一为肝郁血滞，是肝络瘀阻，其证属实，特征是胁痛持续或有腹胀、面色黧黑，肝掌或蜘蛛痣，或肌肤残黄不退，舌色暗红或有瘀斑；一为肝郁日久化热，或湿热化燥灼伤阴液，而肝肾同源，是为肝肾阴亏证，临床可见头晕耳鸣，目涩口干，胁肋隐痛，夜寐多梦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦细数。

所以慢性病毒性肝炎的病理演化，可简单地归纳为湿热邪毒蕴结肝脾，肝失疏泄，脾失运化，肝郁脾虚，进一步导致气滞、血瘀，而病久肝肾阴亏，脾肾阳虚，也为慢性肝病的主要机转和临床表现。

2．清热除湿是治疗慢性病毒性肝炎的关键

从辨证角度和临床实践来看，湿热毒邪是病毒性肝炎的特异性致病因素，而湿热蕴结的基本病理，可贯穿于本病之始终。如舌苔黄腻，口苦尿黄，腹胀纳差，大便溏而不爽等都是反复出现的湿热症候，还有身热不扬，面目发黄，以及浮肿、腹水等也不少见，即使是肝肾阴亏阶段，也应适当配合清热解毒药物，故清热除湿实为治疗本病的关键。尤其是慢性肝炎的活动期（急性期），不论有无黄疸，多属湿热邪毒内蕴，应以清热解毒药物为主，随证配伍理气化瘀，疗效较好。

具体治法上乃是以清化或透化湿热为重点，两者均要注意芳香化浊。茵陈、虎杖、公英、山栀等清化湿热药物的应用要贯彻始终。薏米、白术、茯苓、扁豆等，以其健脾渗湿而不伤正气，常有卓效。故若蛋白倒置，可用四君子汤加当归、白芍之外，每再配以薏米、白术、大枣等，常可取得较好疗效。

临床上常选用银花、连翘、板蓝根、山栀、白花舌草、公英、虎杖、黄芩等清热解毒；云苓、猪苓、薏仁、泽泻、白术等淡渗利湿；藿香、佩兰、白寇仁、石菖蒲、苍术、厚朴、半夏、陈皮等化湿醒脾。其中苦寒之品为清热燥湿的主要药物，对湿热病邪有较强的针对性，但过用损伤脾胃又须注意。对于肝肾阴亏者，尤其要注意过用燥湿伤阴，辛香药宜少用。

3．关于健脾

肝病最易传脾，在治肝病的同时，当先实脾以防止疾病的传变；脾为后天之本，补脾的目的在于使脾气充实，增强机体免疫力。所以在治疗本病的过程中，先后或同时采用补脾的整体疗法，可能是取得疗效的一个重要因素。

慢性病毒性肝炎虽然在临床上可有若干不同的症状与体征，可以分成为若干不同的证型，但恰有一个主要的共同点，就是所有慢肝患者自始至终都有一系列脾虚的症状存在，如四肢无力，容易疲倦，腹胀，面色灰黄，大便不正常等。故慢性病毒性肝炎的形成不仅与患者急性期的受邪轻重、护理是否得当有关，更重要的是患者有潜在的脾虚因素存在。一旦受邪之后，由于脾弱而正气不强，抗病力不足，又未给予适当的补脾药物治疗，脾胃之气愈加不足，湿热毒邪久羁，而成为慢性肝炎。在临床上，对慢性肝炎病情反复、治疗效果不理想者，即考虑是否有脾虚因素存在而应加用补脾药物。所以说，慢性肝炎以强健脾胃为主。

补脾方剂，可选四君子汤、六君子汤、或五味异攻散（四君子汤加陈皮）。但脾虚湿困，肝郁不达，而肝为血脏，所以组方每加当归、白芍以养血和血，而曰“归芍六君子”，或“归芍异攻散”为妙。临证时，还可随证加减化裁。

4．关于疏肝

慢性病毒性肝炎邪毒蕴结于肝，每易引起肝失疏泄，故疏肝解郁也为治疗肝病的主要治则。疏肝常用四逆散、柴胡疏肝散加减，特别是对于淤胆性肝炎，疏肝之法尤为常用。但肝为刚脏，体阴而用阳，宜柔而不宜伐，疏肝调气药每多辛香温燥，如用量过大，或使用过久，或配伍不当，往往耗伤阴血，促使病情恶化。所以选用药物时，对于气滞初起，病情较轻，症见精神怫郁，胸闷不畅，胃纳不香者，一般用陈皮、佛手、砂仁、郁金、玫瑰花、生麦芽等气味轻清、芳香疏气、理气而不伤阴的药物；若气滞较重，症见胸胁胀痛、气滞胃痛、气结腹痛、以及积滞痞块者，则用香附、青皮、柴胡、木香、枳壳、枳实等辛宣破结之药；凡气滞而兼阴血不足者，在疏肝解郁的前提下，必配伍柔肝养阴之品，以防耗伤阴血，如白芍、枸杞、沙参、麦冬等。

若肝郁日久，必至肝络瘀阻，其证胁痛持续，有时腹胀，肝大压痛明显，脉弦细，舌色暗红或有瘀斑，此属肝郁血瘀。治又当疏肝解郁，活血通络，若徒恃疏肝理气，反伤肝阴。

5．关于补养肝阴

慢性肝炎常由湿热邪毒久羁致病。湿热郁久生热，热盛伤阴；或急性肝炎过用苦寒；或理气多用辛燥，也常导致伤阴，故慢性肝炎肝的阴血虚损证候也为常见。

慢性肝炎临床若见头晕耳鸣，目涩口干，胁肋隐痛，夜寝多梦，溺黄便干，舌红苔薄，脉细或数者，已示肝阴亏虚，当用柔肝之法。即使上述症状不显著，只要湿不重、苔不腻、大便不溏、无明显脾阳受遏者，均可辨证用之。如肝阴明显不足，采用柔养肝阴法多时无效、舌质仍干红有裂纹者，则示预后不佳。

关于补养肝阴，以酸补肝是常用之法。此法是从《金匱要略》“夫肝之病，补用酸”中得到启发而使用的酸敛补肝之品，如炒枣仁、山萸肉、金樱子、五味子、枸杞子、首乌、熟地、女贞子、旱莲草、桑椹子、山楂、乌梅、菟丝子等。这类药物是治疗慢性肝炎的主要药物，能使肝虚症状减轻乃至消失，对肝功能球蛋白表现异常往往能得到较快改善，疗效颇为满意。降转氨酶则用乌梅，量在15克以上为好；常用补肝阴药物中如炒枣仁为主要，且用量要大，不应小于30克，一般可用至45克；其次为金樱子、女贞子、首乌。

肝主藏血，慢性肝病日久，耗伤肝血，所以养肝阴同时要和血。临床不少慢肝患者有神疲，头晕，目眩等肝血虚的表现，可通过补肝养血得到改善，取法如“一贯煎”组方，常用当归、白芍、沙参、麦冬、阿胶、桑椹等。

“阴无骤补之法，非多服药不效。”只要辩证正确，养阴法可以守方稳进，不可操之过急，常可取得较好效果。

近年来有人报道，肝病阴虚型患者细胞免疫功能低下，而养阴法能使体内抗体存在时间延长。

6．关于活血化瘀

久病入络，血络瘀阻是肝病发展的必然转化。故临床上除用补肝法外还须注意慢性肝炎与血瘀的关系，即使无明显血瘀证见，也可在补肝健脾方内酌加活血化瘀之品，而并非到上述血瘀证完全显露才去活血通络。常用活血药物如赤芍、丹参、桃仁、红花；而活血又软坚者如田七、鳖甲、穿山甲等。由于田七、鳖甲、赤芍三种药物攻邪不伤正，常为临床所选用。由于慢性肝炎体质较差，在使用活血化瘀药物时不宜攻伐太过，如三棱、莪术、土鳖等破气耗血药物不用或少用。

由于慢性病毒性肝炎虚实夹杂、病机复杂，临床上往往表现出肝功反复异常，黄疸指数不高而久久难退，此时用西药治疗往往无甚好的办法，中医治疗在补肝健脾的基础上适当加用活血化瘀药物，对于退黄、降酶、改善γ球蛋白等常有出奇的效果。一般用“归芍六君子汤”或“一贯煎合五味异功散”加用上述活血药物适当加减，此法若长期服用，疗效满意，各别患者初期常有转氨酶轻度上升现象，但继续服用两个月后便可回降，且临床症状消失较快。笔者在临床上运用此法治疗慢性肝炎残黄久久不退、转氨酶反复难降或早期肝硬化者，许多病人不但肝功能转为正常后且能长期保持稳定，甚至连肝掌、蜘蛛痣及肝病面容等也改善明显。

临床体会，丹参是治疗慢性肝炎较理想药物，此药既可解肝郁、又能养血活血、且能消坚散瘀，一般可用至30克。

临证加减，若兼肝气郁结者，可配伍如香附、郁金、佛手、生麦芽等；兼瘀血较深者，可伍焦山楂，其化瘀消痰而不伤正气、且能健胃消食，黄疸残留每用之取效；大黄既能活血化瘀，又能利胆退黄，笔者治疗慢性肝炎，每在不同组方中加入1克大黄，取其既能化瘀退黄、也能下气健胃，可以常服久服而不伤正气，对于治疗慢性肝炎和早期肝硬化每取良效，正如张锡纯说：“大黄能入血分，破一切瘀血；其气香故兼入气分，少用也能调气、治气郁作痛”、“大黄力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”。

7．疗效判断不可单凭生化指标

治疗慢性肝炎的效果，生化指标虽有重要参考价值，但病人的症状体征更具有实际意义。

许多病例，在服用中药后自觉症状虽有改善，但肝功能和黄疸指数恢复较慢，在这种情况下，医者必须审度全局，不可急于求成。判断用药是否对证，首先是以病人自觉症状是否好转作为检验，如果病人服药后感到舒适，症状并随之逐渐改善，就应视为有效，即使肝功、黄疸指数恢复不够满意，也不要轻易改换方药。随着症状的好转，肝功能往往随之趋于正常。

8．治疗慢性肝炎不可操之过急

治疗慢性病毒性肝炎尤不可操之过急。而应遵小剂缓进、慢慢调理之法，即如云：“治久病又如理丝，急则愈坚其结，缓则可清其绪”，用平常之药，治愈久病重病。同时要注意病人精神、饮食、生活等的调摄，综合治疗，以缓求胜。

9．慢性肝病治忌壅补

慢性肝炎病机多属肝郁脾虚、湿热留恋，治疗上应轻灵活泼地条达肝气、清利湿热为原则，用药切忌壅补。凡补益药，如滋阴补血或益气健脾等，多数滋腻壅滞，病邪较重时过早用补益，易滋湿助热，使湿热之邪缠绵胶滞、难以化解，导致腹胀气滞，内湿壅满。而应以滋而不腻、补而不滞的药物，或佐以疏利之品，才能恰中病情，收到好的效果。

10．慢性肝病的生活调养

①须注意适当休息；做适当运动如散步等。活动过剧，每导致病情加重或复发。

②节制房事。房事不节可加重病情。

③预防感冒。乙肝恢复期，若患感冒者，经肝功能复查，绝大多数可见异常，故须预防。

④注意饮食。饮食疗法是中医治疗的一大特色，尤其对肝病更显示其优越性，适当调理好肝病的饮食，很有积极意义。一般来说肝病饮食以清淡为宜，切忌辛辣燥热、油腻荤腥之味，多种水果及果汁、山药粥、莲子粥、薏米粥、大枣粥等都有一定的食疗作用；甲鱼既可滋阴又可软坚，但必须久炖10个小时左右才可能达到治疗效果；过食高蛋白对患者并非有益；鸡肉应绝对禁止，临证有肝炎已愈因食鸡肉而症状复发者，据本草论述，鸡肉性热属木，而肝为风木之脏，食鸡肉易动肝风，故宜忌食；肝炎发病期不宜食海鲜，食之每易加重病情；其他如牛羊肉、狗肉、鹌鹑、鸽子等其性燥热，不宜食用；辣椒、胡椒适可而止；糯米、红薯、土豆等粘腻滞气，不宜多用。

参考文献

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[4]北京中医学院主编.中医学基础[M].上海：上海科学技术出版社，1982.

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