急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤防治的临床研究的疗效

急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤防治的临床研究的疗效

廖方

廖方(广东省惠州市第一人民医院广东惠州516000)

【摘要】目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的防治措施；方法：回顾性分析2007年1月至2011年我院应用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎术中发生胆道损伤患者7例的临床资料；结果：7例胆管损伤患者均得到良好的治疗效果,病例中均放置T管引流及腹腔橡皮引流管引流,所有患者随访一年均未发生胆道狭窄并发症；结论：术中对胆道解剖知识的认识透彻,及时正确的中转开腹手术可以使腹腔镜的胆道损伤降低到最小程度。

【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；防治

【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-2523（2011）05-0027-02

现代医学正处于不断发展的时期，随着器械的更新和手术经验的积累，腹腔镜胆囊切除手术浙被认为是急性胆囊炎的相对适应症，不过手术的风险也是不言而喻的，术后并发症也必定会相应的增加，外科医生面临的首要问题就是及其严重的并发症胆道损伤。

现对2007年1月至2011年我院应用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎，术中发生胆道损伤患者7例的临床资料进行回顾性分析。报导如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组资料共计512例，均为2007年1月至2011年我院应用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的患者。发作24h内者163例,发作24～72h内者349例。男341例,女131例,年龄22～67岁,平均46.2±2.6岁。当天急诊手术264例,72h内手术201例,4～7d内手术47例。术中发生胆道损伤7例，男5例,女2例),年龄39～63岁,平均51.5±2.7岁。

1.2手术方式及胆道损伤类型必须在全麻状态下进行手术，运用常规四孔法腹腔胆囊切除术。检查腹腔脏器需要置入腹腔镜，对胆囊三角及其周围粘连情况进行探测和检查，对粘连部分必须进行分离，将胆囊三角解剖出来之后，用钛夹结扎，并将胆囊管和胆囊血管切断，且要将胆囊逐步的从胆囊床上剥开分离，将其取出后就完成了。是否决定放置引流管要分情况而定。在进行手术中发生胆道损伤的7例患者之中，其中的3例是由胆囊三角严重粘连引发的，还有1例是因为他有腹部的手术史，胆囊管被误认为是胆总管而横断的有2例；因为右肝管游离在肛门外的部分较长，反复不断的炎症使右肝管游离在外的较长部分与胆囊紧密的粘连在了一起，进行分离的时候右肝管遭遇小破裂口损伤；由于粗暴的手术操作，致使胆囊颈结石嵌顿的2位患者胆总管胆囊管结合部分小破裂口撕裂。

2结果

7例胆管损伤患者均取得良好的治疗效果,病例中均放置T管引流及腹腔橡皮引流管引流,对于胆管小裂口者T管放置3周后行造影证实胆道通畅后，将T管及腹腔引流管拔除。对于因肝总管、胆总管横断损伤而行Roux-Y胆肠吻合后,并放置的T管,因其除有引流作用外尚有支撑作用,T管须放置3个月以上,3个月后行T管造影,证实胆道通畅后可考虑拔除T管。所有患者随访一年均未发生胆道狭窄并发症。

3讨论

过去LC术的禁忌症或相对禁忌症就是急性胆囊炎，但在医疗技术的发展下，腹腔镜操作技术也随之提高，经验也得到了更加充分的累积，当年急性胆囊炎被认为是禁区的说法也被推翻了。故而，治疗急性胆囊炎的顶级选择方法就是LC术。在本组512例患者中的7例患者处于胆道损伤中，胆道局部病理致使胆囊和周围的组织紧密粘连，胆囊三角结构相对紊乱，分离辨认很困难，导致这一处解剖不明了，从而出现了胆囊管横断被误以为是肝总管或者胆总管的情况，并且因为炎症反应相对严重，出血量较多，假如术者不当的运用电凝止血抑或钛夹止血都有可能导致胆道损伤，当然假若不可控制的出血是由于损伤血管造成的，也是中转开腹手术的指征，以上这些都是主要的原因［1］。在其他方面好比说血管损伤，认识不清的断扎对胆道的血运造成影响，与此同时也会损伤胆道。所以在手术中一定要慎之又慎。

由于胆囊张力大，炎症反应重，胆囊颈结石的一些急性胆囊炎患者当中，致使在进行腹腔镜胆囊切除手术中上钛夹过度的牵拉，粗鲁的操作，导致胆囊管肝总管结合部撕裂。根据以上情况，如下是我们的感悟：①务必先进行腹腔镜探查，确定胆囊三角的解剖条件并且确定炎症的程度是什么，这两项都是在急性患者决定实施LC前必须要做的；②特别要强调三角区的“骨骼化”处理，将肝总管、胆总管、胆囊管区分的清楚，这些也都是在使用钛夹之前要弄清楚的事项［2］；③经过严格系统培训，获得扎实娴熟的操作技术和解剖知识，这是操作者所必备的条件。操作者在解剖时应注意操作要轻柔细心，解剖不清楚的时候切不可胡乱操作，不然后果将无法预料。④要及时进行中转开腹手术时是由于胆囊增厚、分离艰难、解剖不清晰的原因。⑤在明确存在胆道变异的情况下,尽量开腹手术。LC中一旦发生胆道损伤,应立即中转开腹手术。必须进行肝总管（胆总管）空肠Roux-Y吻合是正针对肝总管以及胆总管有损伤的患者而言的。能直接选用5-0细线修补单刀，行T管支撑引流，腹腔引流术都是在胆总管小的损伤下（最大损伤直径1cm一下）执行［3］。我们特别对全部胆道损伤患者发出强调，在他们进行此项手术的时候必须要留置T管，这不仅仅能对引流胆汁、支撑胆道起到一定作用，还对解压胆道有很好的效果，手术后若想了解胆道修复的状况如何也可以借助T管造完成。

故而，术者必须拥有娴熟的操作技术，对胆道解剖知识认识透彻，尽一切可能把腹腔镜的胆道损伤度降到最低。为避免胆道损伤的发生应该及时准确的中转开腹手术，这些都是为避免急性胆囊炎LC中胆道损伤所必须达到的要求［4］。假如出现胆道损伤的情况后，必须迅速及时的对胆道损伤患者进行正确的处理，将患者的生活质量向更高层面提升，尽一切办法把患者的后期并发症降到最低。

参考文献

[1]宋湘南,宇国强,李铂,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术200例手术操作体会[J].临床和实验医学杂志,2008,7(12):190.

[2]刘继国,陈建立.医源性胆道损伤的诊治与预防(附44例报告)[J].中国综合临床,2003,19(11):1025-1026.

[3]王智翔,李政安,魏耕富,等.腹腔镜胆囊切除术中胆道变异的处理体会(附30例临床分析)[J].陕西医学杂志,2004,33(10):930-931.

[4]姜洪池,高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3):152-154.