高滨(吉林省地矿医院130061)
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)30-0142-01
我院外科自2008年10月至2012年12月,共收治急性胆道疾病112例,其中老年急性化脓性胆囊炎、胆石症45例为40.01%,现就诊治中的问题予以讨论。
一、临床资料
1、一般资料。45例中男性12例,女性33例,60—69岁38例,70—78岁6例,最大80岁1例。
2、共存病。本组术前有共存病31例占68.89%,其中以心血管疾病最常见,共26例,占57.78%,呼吸系统8例,占17.78%,糖尿病3例,肾功不全及前列腺增生各1例。多数病人同时有2—3种共存病、使病情更为复杂。
3、症状与体征。腹痛45例(100%),肩或背部放射痛11例(24.44%),恶心呕吐16例(35.56%),黄疸5例(11.11),发热4例(31.11%),腹部压痛41例(91.11%),反跳痛20例(44.44%),腹肌紧张18例(40%),术中所见病理改变与临床表现多不一致,如伴发胆囊坏疽的9例患者中,多表现为腹部阵阵压痛,3例无腹肌紧张,伴发化脓性胆囊炎4例患者均为腹部轻压痛而无腹肌紧张。
4、手术方式及时机。45例中胆囊切除39例,胆囊切除+胆总管探查+T管引流3例,胆总管探查+T管引流2例,胆囊颈部造瘘1例。入院24小时内手术12例,32例经过24—45小时保守治疗改行急诊手术,2例患者因家属有顾虑而至入院第四天病情恶化才同意手术,但机体已发生不可逆病变。
5、术后并发症及病死率。本组14例(13.11%)有术后并发症,有2种以上并发症5例,其中电解质紊乱3例,心律不齐8例,应激性溃疡4例,代谢性酸中毒2例,手术病死率2.2%死亡原因为多器官功能衷竭。
二、讨论
1、早期诊断
1.1老年人胆总管末端及Oddi氏括约肌弹性减弱松弛,易发生胆道逆行感染。(1)胆囊动脉为终末动脉,炎症时胆囊壁内小动脉有栓塞,加重了胆囊血运障碍,一旦血运阻断多致胆囊坏疽甚至穿孔,本组9例占20%。
1.2从45例老年急性化脓性胆囊炎,胆石症的发病经过与临床表现来看,有典型病史和体征术前诊断并不困难,B超确诊率较高,术前只要认真仔细检查,一般都能获得确诊,但老年人主要器官功能发生退变,代偿能力和免疫机能地下,对炎症反应差、多数病例临床表现不典型,体征与病理变化常不一致,使病情发展快易恶化,故不能单纯依据临床表现推断病例改变而适误诊断和治疗。
1.3在诊断老年胆道病时,需注意胆心综合症。老年胆囊病可诱发心绞痛和心律失常,但胆绞痛发作有明显的诱因,腹痛时间长,发作时坐卧不安,它有助于胆心综合症和冠心病的鉴别诊断。
1.4老年人共存病多,半数以上共存内科疾病。以心血管病占首位。这些共存病直接影响手术的安全性和术后的恢复,甚至手术效果良好的病人术后死于共存病的严重发作,所以一定要重视共存病的诊断和治疗,注意重要脏器的功能改善和保护。
2、治疗问题。老年急性化脓性胆囊炎,胆石症的病情都较严重,治疗应采取谨慎又积极的态度。高龄并非手术禁忌症,年龄本身不是造成老年手术的主要死因,关键在于脏器功能状态及是否早期诊断和及时手术治疗。作者主张对老年急性化脓性胆囊炎,胆石症,一经确诊,应尽快进行手术,彻底清除脓毒病灶,因急性化脓性胆囊炎胆石症常致胆囊管阻塞,胆囊内持续高压,大量内毒素及脓性胆汁逆流于血循环,造成败血症和严重并发症,因此去除病变的胆囊后多能环节。本组39例单纯胆囊切除军治愈,在Catot三角解剖不清时,可逆行切除胆囊或只切除胆囊前壁和囊颈部,将胆囊后壁粘膜剔除后将切缘相互缝合亦可。对病情严重而手术耐受极差的病人,为争取时间不得不行单纯胆囊造瘘,但造瘘口位置的选择很重要,由于胆囊管的生理弯曲,管径细小,在急性炎症时粘膜水肿严重或结石堵塞知识胆汁通过困难,故胆囊底部造口引流欠佳。可采用胆囊颈部覃形管造口。因颈部造口位置低,并可尽量去除结石坏死物,引流较理想。总之老年急性胆囊炎胆石症的治疗,应根据各个病人的不同情况,解决急性炎症,减轻胆道压力,选择最简单有效的方式,如胆囊切除,胆囊造瘘,胆总管有胆石且管腔扩大着,应行胆总管探查以防术后胆囊内化脓性病变难以控制,对腹腔感染者应行有效的腹腔引流,绝对不要作冒险性复杂性手术,否则将适得其反。