老年人急性胆囊炎胆石症诊治体会

老年人急性胆囊炎胆石症诊治体会

高滨

高滨（吉林省地矿医院130061）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0142-01

我院外科自2008年10月至2012年12月，共收治急性胆道疾病112例，其中老年急性化脓性胆囊炎、胆石症45例为40.01%，现就诊治中的问题予以讨论。

一、临床资料

1、一般资料。45例中男性12例，女性33例，60—69岁38例，70—78岁6例，最大80岁1例。

2、共存病。本组术前有共存病31例占68.89%，其中以心血管疾病最常见，共26例，占57.78%，呼吸系统8例，占17.78%，糖尿病3例，肾功不全及前列腺增生各1例。多数病人同时有2—3种共存病、使病情更为复杂。

3、症状与体征。腹痛45例（100%），肩或背部放射痛11例(24.44%),恶心呕吐16例（35.56%），黄疸5例（11.11），发热4例（31.11%），腹部压痛41例（91.11%）,反跳痛20例（44.44%），腹肌紧张18例（40%），术中所见病理改变与临床表现多不一致，如伴发胆囊坏疽的9例患者中，多表现为腹部阵阵压痛，3例无腹肌紧张，伴发化脓性胆囊炎4例患者均为腹部轻压痛而无腹肌紧张。

4、手术方式及时机。45例中胆囊切除39例，胆囊切除+胆总管探查+T管引流3例，胆总管探查+T管引流2例，胆囊颈部造瘘1例。入院24小时内手术12例，32例经过24—45小时保守治疗改行急诊手术，2例患者因家属有顾虑而至入院第四天病情恶化才同意手术，但机体已发生不可逆病变。

5、术后并发症及病死率。本组14例（13.11%）有术后并发症，有2种以上并发症5例，其中电解质紊乱3例，心律不齐8例，应激性溃疡4例，代谢性酸中毒2例，手术病死率2.2%死亡原因为多器官功能衷竭。

二、讨论

1、早期诊断

1.1老年人胆总管末端及Oddi氏括约肌弹性减弱松弛，易发生胆道逆行感染。（1）胆囊动脉为终末动脉，炎症时胆囊壁内小动脉有栓塞，加重了胆囊血运障碍，一旦血运阻断多致胆囊坏疽甚至穿孔，本组9例占20%。

1.2从45例老年急性化脓性胆囊炎，胆石症的发病经过与临床表现来看，有典型病史和体征术前诊断并不困难，B超确诊率较高，术前只要认真仔细检查，一般都能获得确诊，但老年人主要器官功能发生退变，代偿能力和免疫机能地下，对炎症反应差、多数病例临床表现不典型，体征与病理变化常不一致，使病情发展快易恶化，故不能单纯依据临床表现推断病例改变而适误诊断和治疗。

1.3在诊断老年胆道病时，需注意胆心综合症。老年胆囊病可诱发心绞痛和心律失常，但胆绞痛发作有明显的诱因，腹痛时间长，发作时坐卧不安，它有助于胆心综合症和冠心病的鉴别诊断。

1.4老年人共存病多，半数以上共存内科疾病。以心血管病占首位。这些共存病直接影响手术的安全性和术后的恢复，甚至手术效果良好的病人术后死于共存病的严重发作，所以一定要重视共存病的诊断和治疗，注意重要脏器的功能改善和保护。

2、治疗问题。老年急性化脓性胆囊炎，胆石症的病情都较严重，治疗应采取谨慎又积极的态度。高龄并非手术禁忌症，年龄本身不是造成老年手术的主要死因，关键在于脏器功能状态及是否早期诊断和及时手术治疗。作者主张对老年急性化脓性胆囊炎，胆石症，一经确诊，应尽快进行手术，彻底清除脓毒病灶，因急性化脓性胆囊炎胆石症常致胆囊管阻塞，胆囊内持续高压，大量内毒素及脓性胆汁逆流于血循环，造成败血症和严重并发症，因此去除病变的胆囊后多能环节。本组39例单纯胆囊切除军治愈，在Catot三角解剖不清时，可逆行切除胆囊或只切除胆囊前壁和囊颈部，将胆囊后壁粘膜剔除后将切缘相互缝合亦可。对病情严重而手术耐受极差的病人，为争取时间不得不行单纯胆囊造瘘，但造瘘口位置的选择很重要，由于胆囊管的生理弯曲，管径细小，在急性炎症时粘膜水肿严重或结石堵塞知识胆汁通过困难，故胆囊底部造口引流欠佳。可采用胆囊颈部覃形管造口。因颈部造口位置低，并可尽量去除结石坏死物，引流较理想。总之老年急性胆囊炎胆石症的治疗，应根据各个病人的不同情况，解决急性炎症，减轻胆道压力，选择最简单有效的方式，如胆囊切除，胆囊造瘘，胆总管有胆石且管腔扩大着，应行胆总管探查以防术后胆囊内化脓性病变难以控制，对腹腔感染者应行有效的腹腔引流，绝对不要作冒险性复杂性手术，否则将适得其反。