胫骨骨不连及其治疗附65例分析

胫骨骨不连及其治疗附65例分析

侯培利

侯培利（郯城第二人民医院外科山东郯城276111）

【中图分类号】R682【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0107-01

【摘要】我院共治疗胫骨不愈合65例男56例，女9例。血管丰富型，（肥大型）41例，萎缩型（缺血型）22例，骨缺损2例。不愈合原因是多方面的，且极为复杂，但总的来说有三个方面，即生物学因素，局部因素，及技术因素，其中技术因素占主要因素。治疗以植骨和内，外固定治疗为主。共51例，愈合率为90%。无骨缺损者采用游离植骨，骨缺损较大及软组织条件较差者，用带血管蒂的骨移植。内固定以AO学派的加压钢板为主，外固定以三维立体外固定架（潍坊产）为主。治疗失败的原因，主要是术后感染，软组织的修复对骨愈合也有重要影响。

胫骨骨不连在四肢骨折骨不连中占有很大的比例，北京积水潭医院贾中正报道460例骨不连中，胫骨占116例。Okhotsky报道197例骨不连中，胫骨占88例。我院自1978-至今共治疗107例骨不连病例中，胫骨占65例。手术治愈率占90%,取得优良结果。

临床资料，65例均为骨折后6个月以上仍无骨愈合迹象，入院时平均伤后时间为21个月。男56例，女9例。年龄最小17岁，最大63岁，平均35岁。直接外伤51例其中合并其它部位骨折18例，合并颅脑外伤6例，1例合并胸部外伤，砸伤48例，炸伤3例；间接伤5例。开放伤46例，闭合伤19例。骨折部位：上段2例，中断20例，下段43例。骨折类型：粉碎型38例，斜型及螺旋型17例，横断型10例蝶型3例，2段以上1例。

病因：骨不连的病因是多方面的，且极为复杂，但总的来说有三个方面，即生物学因素，局部因素及技术因素。其中技术因素比其它因素引起的骨不连的发生率要高。

病理分型：以x线片所见分型，一血管丰富型41例，二缺血型22例，三骨缺损2例。

早期治疗：原始治疗方法有，闭合复位小夹板固定6例，石膏固定16例，骨牵引3例，切开复位内固定31例。软组织情况：局部瘢痕15例，窦道1例，皮肤缺损1例。

治疗方法：一早期多采用植骨+加压钢板内固定治疗，近期多采用三维立体外固定架+植骨治疗。手术51例，均给以植骨。二术后有监控的功能锻炼及有条件的脉冲超声波治疗。结果：手术治疗51例愈合46例，治愈率达90%。手术失败的原因3例术后感染，2例为再次骨折。平均愈合时间3个月。

讨论

病因分析

（一）生物学因素：生物学因素影响较小，俱胥少汀等人统计，单独由于生物学因素所致的骨不连占骨不连的20%，合并技术性因素的另占20%。由于本院技术原因，不对以上病例作进一步分析。

（二）局部因素：骨折部位的血液循环差，如本案例43人发生在胫骨中下段，占本文统计数字的66%，中下段不愈合的主要原因是：该部位周围肌肉少，血运较差。胫骨开放性骨折与软组织损伤的范围及程度有关，本案例占46例。约为90%。骨折类型如严重的粉碎性骨折，骨折处骨质丢失严重者，骨的连续性破坏易致骨不连，本案例2例。

（三）非手术治疗因素本案例25人普遍的原因为粗暴的手法复位和多次整复，损伤骨膜下血管和周围软组织，骨折愈合过程屡遭破坏。

（四）手术因素：未恢复骨折部位骨骼的稳定性，本手术组31例不论是钢板还是髓内钉治疗，术中均未植骨，因骨缺损结果3例发生髓内针弯曲或断裂，8例因应力侧缺损钢板断裂，骨折不愈合。内固定治疗技术应用方法的错误，内固定物过短，有39%的病例钢板的长度与骨折部位骨干直径之比小于4倍，钢板抗弯强度差，不能控制骨折端者占59%。同一部位用不同材质的金属，因电解反应使固定失败者占20%。术中未能充分保护骨与软组织血供，过多破坏原有血运，骨膜剥离过多，或使胫前软组织缺血坏死，继而感染，使骨停止生长。

（五）感染：感染也是骨不连的重要原因，本组有38例占不愈合的58%，其中包括开放骨折而感染者40例，占86%。

胫骨骨不连的治疗

（一）手术治疗，手术方法治疗胫骨骨不连是目前治疗中常用方法，它要求术中采用坚强合理内或外固定，最大限度植骨恢复骨连续性及支撑作用，术后有监控的功能锻炼。加压钢板只限于中部五分之三段，张力侧有缺损者，可置钢板于张力侧，使骨折处加压愈合。术中注意骨折端充分显露便于植骨，但骨膜不要显露太多。已有感染的病人不能使用，可改用外固定架。外固定架固定不干扰骨折部位，并可矫正多种畸形，通过折端的远，近端延长，可以修复较大缺损，对复杂的骨不连有很高的治愈率。

（二）植骨治疗植骨是治疗胫骨不愈合有效方法。植骨的先决条件是准备一血供丰富的软组织床和受骨区，植入充足的松质骨并用牢靠的固定。

（1）游离植骨，常规的植骨方法嵌入和滑移植骨为早年病例。周围植骨可单独使用，也可以与其它植骨共用，以增强植骨作用。

（2）带血管蒂骨移植，此方法为移植提供了良好的血液循环，从而保持了移植骨的活性，有利于愈合。

(三)非手术治疗：

（1）经皮注射红骨髓，此法仅作为骨折的一种辅助治疗措施，不能替代骨科基本治疗。

（2）经皮注射骨生长因子，此法也是骨折的一种辅助治疗，不能替代骨科基本治疗。

（3）震波治疗适用于骨折延迟愈合或内固定尚未失败的骨不连，骨缺损尚不严重的病例。

（4）脉冲超声波疗法使用时应当旋转肢体或调整电极板位置，使电极与钢板的重叠面积尽可能的小。