超声引导下置入PICC的常见问题与处理

(整期优先)网络出版时间:2011-05-15
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超声引导下置入PICC的常见问题与处理

朱敏

朱敏

(江苏省肿瘤医院210009)【摘要】目的:探索相应处理方法,解决超声引导下PICC置管的常见问题,提高穿刺成功率。方法:通过LOGIQBOOKXP超声机引导下置入PICC145例,找出超声引导下置入PICC过程中常遇到的问题,并探索出相应的处理办法。结果:145例置管,143例成功。成功率98.62%。一次性成功率(110例)73%。结论:提高了超声引导下置入PICC穿刺成功率,为一些血管显现不清的病人提供了化疗途径,为病人解除了痛苦,减少了费用。

【关键词】超声引导;PICC;置管

【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2011)04-0001-02

PICC早在20世纪90年代后期就引入我国[1],并应用于临床。PICC的应用给病人带来方便,减少痛苦,给医务人员带来了用药安全。但是,PICC的置入受到血管条件的限制,即:外周血管(贵要、正中、头静脉)显现不清,会给穿刺带来困难,另外,直视下置入PICC,常常在肘关节处,随着上肢的活动容易导致导管曲折,断裂,滑脱等[2]。因此,我们开展超声引导下置入PICC,可以不受血管显现清晰与否的限制,置入部位常常在上肢的上臂中段,不受关节活动的影响,克服了机械性静脉炎的发生,减少导管断裂的几率,保证了安全[3]。

1资料与方法

1.1一般资料:2010年2月至12月我们应用LOGIQBOOKXP超声机引导下置入PICC145例。其中,穿刺成功143例,男(53)例女(90)例,左臂PICC(68)例,右臂PICC(75)例,所有病例都是恶性肿瘤接受化疗的病人。

1.2方法

1.2.1LOGIQBOOKXP超声机接通电源,打开,根据部位调整好放大倍数。建立最大化无菌区域:专用PICC包(三块中单、三块治疗巾、弯盘、换药碗、剪刀、爱丽丝钳、纱布10块、牛皮筋2根)。患者取仰卧位,穿刺侧臂外伸、外展,与躯干呈90度。用皮尺测量自穿刺点至右侧胸锁关节、再向下反折至第三肋骨之间的距离,即为插入导管的长度。按无菌原则进行消毒。上肢消毒范围上至腋窝、下肢手腕。铺设无菌巾单。探头无菌处理,涂上耦合剂、套一只无菌手套、牛皮筋固定,再用无菌治疗巾包裹、牛皮筋固定,移至无菌区域待用。准备用物:冲洗导管、必要时修前端、按先后将用物摆放整齐,便于拿取。穿刺针、导丝、血管鞘、扩皮刀、依次放好。

1.2.2探查血管并穿刺:左手握住探头、局部皮肤涂有无菌偶合剂,查找贵要静脉[4],移至引导线中心。右手持针、对准探头中间部位垂直下针,目视超声屏,当穿刺针进入血管中心部位,并见有回血时,左手松开探头,稳住针梗、右手置入导丝约20公分,退出穿刺针,局部麻醉、扩皮、置入血管鞘、退出鞘心和导丝,再置入导管,进入理想的长度,探查颈内静脉,防止导管上行。修剪、固定、压迫止血,记录资料、终末处理。

2结果

145例置管中,2例失败,成功率98.62%,一次性成功(110)例,成功率73%。

3讨论

在145例置管中,2例失败,均在我们总结出超声引导下置入PICC过程中常遇到的问题并探索出相应的处理办法之前,之后所有的超声引导下置入PICC均穿刺成功,成功率100%。这些说明我们超声引导下PICC穿刺置管的技术,通过病例的积累和以下操作经验的总结,穿刺的成功率和穿刺技术均提高。

3.1常见问题的处理

3.1.1探查血管,在病人血管显现不清、无法直视下置管的时候,选用B超引导,探查血管是第一步也是最关键的,为了准确定位,可以预先探查,即:未消毒之前,扎好止血带、查找贵要静脉管径与深浅,初步定位。然后消毒、铺巾后,再次查找血管,先找到动静脉并行的血管,通过下压探头,区分动静脉,然后向下向外移动2cm左右,可以看到贵要静脉显现比较清楚。可以用探头下压的方式,也可以用血流图谱鉴别动脉、静脉。表浅的血管不到1cm深处,由于太浅不易固定,不要轻易选用,可以通过移动探头向上向外,顺表浅的血管上移,能看到几条分支汇合成一根比较大的显像,固定不动,探头要平面紧贴皮肤,保证按压时血管定位,反复试探,按压后血管仍在原位,说明探头下就是血管,才能保证穿刺时成功。不要轻易选择动静脉伴行的那一根静脉,因为容易损伤到动脉,神经。损伤到神经时,病人会有触电般的麻木感,整条上肢均有麻木感。所以,最好选用贵要静脉。

3.1.2稳住探头:握探头的左手要稳,左肘要有支撑点,运用左手腕的上下活动稳住探头,探头要平面平贴皮肤并且不能重压,防止压扁血管,影响血管显影清晰。将血管显影移至屏幕中间位置、固定。稳住探头是穿刺成功的关键,左右手要协调,不能右手下针时,左手不自主的移动,左手要均衡用力,悬而稳定,保持血管清晰可见不移位。右手要和眼睛注视屏幕配合,一旦看准血管,要迅速下针。

3.1.3穿刺困难:探查到血管,穿刺时可能会出现:碰不到血管,偏左或偏右或偏深、偏浅。这时,眼手配合很重要,学会看到针尖的亮度和走行,适当调整。调深浅比较方便,过深可以微微上提,看到针尖的亮点位于血管中心时,稳住不动。过浅,针尖在管壁上未有刺入,这时要稍稍用力突破,看到针尖进入血管中心。调左右时要往相反方向(屏幕上方向与直观反向相反),可以在下针前用针套试压一下,找准方向、位置再下针。我们选用的这台GELOGIQBOOKXP机器,穿刺时不用引导器引导,掌握要领的情况下,可以调整方向,因为会有一些原因导致探头移动,比如:病人体位改变、因为紧张肢体强硬、探头的移动等,需要调整方向。所以,没有导针器的固定更方便调整针尖方向。

3.1.4置入导丝困难:穿刺时常常会出现穿刺针进入很顺利,回血也好,但置入导丝时却不顺畅,采取下压针梗、左右调整方向都不行,遇到阻力不能强行推进,稍一用力,导丝就弯曲,无法置入。因此,一旦遇到阻力,绝不能强行推进导丝。经过100多例病人的实践,我们摸索出原因有二:穿刺针未插到血管中央,或穿刺针穿出血管(过深),还有,反复穿刺后血管有渗血,造成假回血。所以不能一看到回血就高兴,一定要确认是否插入中心。眼睛的观察很重要。通过调整穿刺针的方向(向下压)的方式进入导丝也有技巧,不要等导丝进入针尖后再放低,容易折弯。要在导丝未出针头时下压针梗,再置入导丝,保证导丝顺利置入。

3.1.5进入血管鞘的技巧:要顺导丝方向徐徐进入,不能用力顶入或向下压顶,这样容易压弯导丝,穿破血管壁,出血管。强行大角度置入容易造成导管送管不到位或断裂。

3.1.6送入导管:顺着鞘的方向缓慢送管,防止导管不在血管内,可以送入导管10-20cm时,由助手接盐水回抽见回血,确认在血管内,边冲洗、边送管,可以顺利突破瓣膜送管到位。常常送管30公分左右会有阻力,要考虑导管误入颈内静脉或腋下反折,可以退出导管10公分再次进入,整个送入导管的过程中手感应该轻松无阻力,顺畅送管到位。

3.1.7止血:整个穿刺置管过程中要注意止血。尤其是穿刺失败时,虽然穿刺针很细,反复刺激,血液渗出沿皮下蔓延,术后会出现一片青紫瘀斑,扩皮后要用纱布压迫伤口,防止渗出过多。及时止血,及时清理血迹,保持台面清洁,减少恶性刺激。

3.1.8探头的保护:探头是机器的主要设备,且较娇嫩。反复摩擦会缩短使用寿命。使用时要特别保护,探头最好直立摆放,防止摩擦。探头不能在没有耦合剂的情况下摩擦,容易损伤探头表面,减短寿命。

3.2护理

3.2.1健康宣教:沟通。置管前要向患者介绍适应症。告知穿刺部位,方式,费用,带管时间,维护方法。必要时介绍维护网络。根据病人家庭住址,介绍到当地医院维护,确保安全。发给病人健康指导手册,详细记录置管时间、维护方法、导管状况。

3.2.2严格掌握适应症和禁忌症不要所有病人均采用B超引导置入,血管条件好的,显现清楚地尽量直视置管,减少损伤。对于肥胖病人,血管看不见莫不着的情况可以借组B超引导。而乳腺癌根治术侧,锁骨下、纵膈内广泛转移的肿大淋巴结,淋巴瘤患者颈部肿大淋巴结压迫,纵膈以上放疗中或放疗后有疤痕、牵拉、异位等为禁忌症。病人心脏有支架、起搏器要尽量避开,有血栓形成史者禁止置入PICC。有心脏疾患的病人要给予心理安慰,防止因为病人过度紧张,出现心率加快、冷汗、血压下降等冷休克现象。

3.2.3局部观察与处理:穿刺部位由于损伤血管,皮下出血,会有青紫瘀斑,要向病人做好解释工作,消除紧张心理,可以局部涂擦喜辽妥药膏,促进吸收恢复。局部刀片扩皮,会留有一微型伤口。若扩皮太深,会引起出血,可以用纱布折叠多层按压,效果好。各班要观察出血量,渗出多时要及时换敷料并加压。24小时后要常规药换,确保局部干燥,愈合完好。对于一些上腔压力大,食道静脉曲张的病人,肺癌、肺转移的病人咳嗽剧烈,伤口易渗血。要及时更换敷贴。

3.2.4固定导管:超声引导下置入PICC,选择部位是上臂中段,导管呈U型固定,导管尾端向上,外露导管最好在2-3公分,便于打U字型。固定贴膜时,要擦净局部碘伏痕迹,待皮肤完全干燥后再敷贴膜。由于上臂中断的位置避开了肘关节活动的影响,增加了安全性,为了保证安全,我们指导病人把衣袖中断拆开,便于输液和查看并保持导管的稳定性。

3.2.5堵管的处理:不论什么原因导致的堵管,都应尽早通管。10ml以上空针抽取肝素稀释液,轻轻地推注使得肝素稀释液完全与凝集块相融,及时回抽溶解的血凝块,要有耐心。有时需要耗用几小时才能溶通。禁用1ml空针强行推注,也不能10ml以上空针用力推,容易造成导管爆裂或血栓脱落造成严重后果。

3.2.6一旦发生导管体外断裂可以采用的应急应对方法:

3.2.6.1修剪尾端,更换新接头。

3.2.6.2原地置换导管。

3.2.6.3用留置针应急,把留置针的针芯退回到鞘内,避免锐器损伤导管,再把鞘推入导管,衔接牢固后抽掉针芯,固定即可。但要做好充分教育,告知可能发生的一切不确定因素,教会病人及时查看和处理。一旦发生衔接处脱落要做防止导管回缩的应急处理。

3.2.7导管维护:每3—7天换药一次,异常情况随时维护。

4小结

经过2010年一年的研究和摸索,我们已经熟练掌握超声引导下置入PICC的技术,完成病例数145例,穿刺性成功143例,一次性成功110例,一次性穿刺成功率73%,没有发生静脉炎病例。我们把置管过程中经常出现的问题和处理方法进行了上述总结,通过这些方法的应用,提高了B超引导下PICC穿刺置管的一次性成功率,完善了这项技术,减少病人痛苦,保证了PICC导管的有效使用。因此,我们把这些体会总结出来供大家分享。

参考文献

[1]谭冠先,谭宪湖,刘敬丞,等.经皮中心静脉置管术基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2007:5-8.

[2]郭丽娟,张鸿雁,赵晓玉,等.经外周静脉留置中心静脉导管穿刺部位的改进[J].护理学杂志,2006,21(23):37-38.

[3]潘农,战微微,孔晓敏,等.超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的临床价值[J].中华超声影像学杂志,2005,14(11):870-871.

[4]罗奕.贵要静脉与头静脉行PICC置管的对比分析.湖南中医药导报,2004,10(1):252261