病案信息管理工作

病案信息管理工作

王法程

王法程(黑龙江省哈尔滨市胸科医院150056)

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0436-02

【关键词】病案信息管理

病案的保管不是目的，病案的利用才是目的。如果收集有用的资料，哪些是有用的资料，这与利用的目的密切相关。根据病案的作用，所有与医疗、研究、教学、法律文书及证据、行政管理、医院经济经营管理等有关的资料都将是收集的对象，可靠的资料来源及资料采集方法是正确统计、分析的保障。病案资料的整理需要按照一定的规则，遵守一定的标准。病案资料的加工、保存及信息的传输需要借助现代化的科学技术，主要是计算机技术。

一、收集

病案资料的收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。病案资料的收集包括一切与病人个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等等。在这一过程中，要强调掌握资料的源头。对于门诊病案，资料源头产生于挂号室。因此，有的医院是将挂号室作为病案科的一部分，这有利于工作流程的通畅。挂号室对病案工作的影响有如下几个方面：

1.病人挂号后，病人挂号的科别、病案号信息应立即送到病案科，以便迅速将病案送到相应科室。

2.预约挂号的信息要准确地提交给病案科。

3.不应让病人自己去病案科取病案。

门诊病案的第二个收集信息处是建新病案处。对于每一个需要建立新正规病案(大病案)的病人，在此处收集他们最基础的个人资料，包括：姓名、性别、年龄、地址、工作单位、电话等等。这些信息是建立姓名索引的原始资料。门诊病案的其他资料是医师记录及各种化验报告。由于化验报告一般都是后送到病案科室，因此及时、准确地将这些资料归入相应病人的病案中极为关键，他们是医师对病人执行医疗计划的依据。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。住院登记一般归住院处领导，是收集病人的基本信息之处。它不但是建立病人姓名索引的原始资料，而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。住院病案收集要注意资料的完整性，医师一般比较注重医疗过程及医疗结果，对于记录、化验报告等内容常常会忽略粘贴，甚至丢失。

无论是门诊还是住院资料的收集，都将涉及病案表格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案表格委员会，其最重要的常务工作人员就是病案人员。或者说，所有医疗表格的印制在通过表格委员会的认可后，在印刷之前还必须由病案科审核方可印刷。表格设计、表格审核是病案科工作内容之一。

二、整理

病案整理是指将纷乱的病案资料按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。门诊病案的整理主要是将诊疗记录按日期的先后顺序排放、粘贴。住院病案的整理则分为三种排列方式，一是一体化病案(integratedmedicalrecord，IMR)，即将所有病案记录完全按日期先后顺序排放；第二种是按资料来源排列的病案(Sourceorientedmedicalrecord，SOMR)，第三种为按问题排列的病案(problemorientedmedicalrecord，POMR)。第一种方法不利于资料的比较，只用于门诊病案，不适用于住院病案。第二种是目前普遍使用的方法。第三种则是应提倡的方法，特别是适用于教学医院及今后电子病案的记录。

病案整理过程还包括装订，一般是书本式装订(左装订)。应避免上装订方式。

三、加工

加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用索引形式。目前，我国病案管理的加工主要是对病案首页内容的加工，几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机。对疾病诊断采用ICD-1-O编码，对手术操作采用ICD-9-CM编码。加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘，甚至录入到计算机硬盘。电子病案是发展方向，目前尚未有成功的范例，只是将病案部分的电子化而已。

四、保管及利用

保管是对指病案入库的管理。保管对病案库的环境有一定的要求。如病案库的温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等等。

病案只有使用，才能体现价值。使用病案的人员除医师外、其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等等都需要使用。越是近期建立的病案，使用频率越高。越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员)，使用频率越高。保管好病案的目的是为了更好地利用。

保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定等有密切关系。没有最好的病案管理体系，合理就是最好的。应视各医院的条件、环境、病案流通量等诸因素决定采用某一管理体系。较为理想的保管病案体系是：单一编号+尾号排列+颜色标号+条形码。

参考文献

[1]洪霞,张慕贞.严格病案管理的法律意义[J];第一军医大学分校学报;2004年01期.

[2]梁旭彤;张娟娟;李亚励.护理文书的质量监控与缺陷管理[J];中国护理管理;2007年03期.

[3]魏瑛琪;王玉玲;唐永平.科室护理信息本的设计与应用[J];护理管理杂志;2005年08期.

[4]谢思萍;郭秀莲.引进JCI标准加强病案质量内涵建设提升医疗质量管理[A];第一届亚太地区国际病案信息管理学术会议暨中华医院管理学会病案管理专业委员会第14届学术会议论文集[C];2005年.