肝癌患者的手术治疗

肝癌患者的手术治疗

孙兵

孙兵（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0294-02

地理位置不同，原发性肝癌的发病率差别很大，欧美地区发病率为5/10万，而在中国、东南亚和西南非洲，发病率大约为20～150/10万。在全球范围内，男性发病率高于女性3～5倍。不同人种的发病率：亚洲人>黑人>白人。大多数肝癌来源于肝实质细胞或肝细胞，称肝细胞肝癌。肿瘤来源于肝内胆管的称(肝内)胆管癌；虽然病因与HCC不同，但临床表现和对病灶的外科处理是相同的。

1病因

乙型和丙型肝炎病毒的慢性感染与HCC的发生密切相关，多数HCC病人伴有肝硬化。

由酗酒和慢性活动性肝炎造成的肝硬化增加HCC的患病风险。

黄曲霉素B可以促进HCC的发生，生活中接触最多的原因是摄入霉变的食物。

四氢化吡咯生物碱、鞣酸、黄樟油和苏铁苷也被认为是HCC发生的危险因素。

其他危险因素包括摄入亚硝酸盐和亚硝化的食物、雄激素类固醇、杀虫剂暴露和工业溶剂下暴露(二恶烷、氯仿、四氯化碳、氯乙烯、多氯化联苯和三氯乙烯)。

两种代谢性疾病患者是HCC的高危人群：血色素沉着症和遗传性酪氨酸血症。

患有其他代谢性疾病的病人，包括WILson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、迟发皮肤卟啉血症、瓜氨酸血症、乳清酸尿症均是发生HCC的高危因素。

2肝癌的自然病程

肝癌的发生因为潜在疾病的不同而不同。HBV感染可以直接导致肝癌，而不经过中间的硬化阶段，尽管大部分病人都存在肝硬化。相反，HCV相关的肝癌总是起源于严重的纤维化或肝硬化。还没有HCV直接导致肝细胞癌变的证据。通常病人都是感染病毒多年。经历纤维化的病例在癌变过程中都会出现退变结节(DN)。这些结节在大体检查时是境界清楚的病变，直径超过1mm，与周围肝实质在大小、颜色、质地或切面膨胀程度上明显不同。显微镜下，根据细胞和结构的异型程度分为低分级和高分级两种。在这个过程中，转化生长因子-α和胰岛素样生长因子是加速细胞增殖的因子。经过2年随访，1/3的高分级DN将发展成为肝癌，而5年的危险则增加为81%。

高分级DN与极早期肝癌的区分是困难的，间质浸润是鉴别的关键。早期HCC(2cm或更小)通常为结节状并且是分化良好的。随着疾病进展，出现显微镜下血管浸润，进而出现肝内浸润，最终致全身转移，通常这时肿瘤直径在3cm左右。肿瘤进一步浸润侵入大的血管，最常见的是门静脉，也可以侵犯肝静脉。疾病发展至此，治愈可能很小。

3手术治疗

少部分没有肝硬化的病例，手术切除是首选，对于某些伴有硬化的病例，手术切除仍然是首选，但需要斟酌。肝硬化妨碍了手术切除，75%～80%的病例在切除后5年内复发。

肝功能评价：目前被广泛采用和接受的仍然是ChILd-Pugh分级系统。

目前为止，没有更有效的肝功能评价标准。门静脉高压似乎是决定手术后结局的一个独立因素。A级、肝硬化和门脉静高压轻的患者[如血小板100×109/L和(或)肝静脉压力梯度<10mmHg]是手术治疗最合适的适应证。

可切除性与肿瘤大小无关，不论肿瘤大小，局限性单个肿瘤适于手术切除。多发肿瘤并非理想的适应证，因为多数情况下，多发病灶提示肝内转移。大体形态观察，血管侵犯是复发的强烈危险因素。

手术后1年生存率为80%～92%，三年生存率为61%～86%，5年生存率为41%～74%。短期的成功主要与肝功能有关，包括分级、肝纤维化程度、总胆红素水平、门静脉高压、血小板计数。长期结果显示肿瘤复发情况，1、3、5年复发率分别为20%、50%和75%。复发预测因素包括肿瘤分级、大体或显微镜下血管侵犯、肿瘤大小、数目、卫星灶、切缘、AFP水平。

手术后最常见的复发部位仍然是肝脏，肝内复发有两个问题：切除肝癌的肝内转移：新出现的原发病灶。以往在分辨转移或新发病灶时，主要依靠临床资料，例如，在切除大的肝肿瘤后局部出现新的多发小结节，常常被认为是转移；而在手术后另一叶出现的孤立结节则被认为是新的原发灶。随着分子技术的出现，如HBV整合人宿主基因组的方式、微卫星等位基因不平衡测定，使我们有可能准确分辨转移或新生病灶。目前认为，即使被临床认为属于新生的，实际上大部分也是转移性病变。

第二种类型的复发是因为背景疾病出现新病灶，这种情况需治疗背景疾病。清除HCV的患者可以显著降低新发肿瘤风险，抗病毒治疗尽管不能清除病毒，但可以减少病毒的复制。

很多病人虽然是早期HCC，但由于肝功能不佳，不宜手术治疗，因此，肝移植成为可选择的治疗手段。在HCC合并肝硬化的情况下，肝移植提供了治愈疾病的可能。

4预防

由于多数HCC患者预后不良，治疗策略的重点在于预防。希望更广泛地使用乙肝疫苗以减少慢性乙肝患者。因为疫苗的花费，在一些发展中国家可能无法推广。出生时通过阴道传染乙肝病毒是病毒的主要感染源，而且感染乙肝病毒的婴儿和儿童比成年感染乙肝病毒更易发展成慢性携带者。这些观察为世界卫生组织发起的大规模干预性研究提供了理论依据，研究正在亚洲进行，包括新生儿疫苗接种。而且，研究将需要延续很多年，以确定此战略是否真正降低HCC的发病率。

丙肝病人中应用仪一干扰素可使约10%～30%的病人减少肝损害的发生和肝硬化的发展。有随机试验证明，应用α-干扰素治疗12～24周，可以降低丙型肝炎合并肝硬化病人HCC的发病率。未确定的问题包括α-干扰素治疗的适合时间、剂量和治疗周期长度。

因为已知的危险因素，定义高危人群是可能的。因此，对于肝癌进行筛查是可行的。由HCV导致的肝硬化病例，发生肝癌的年度危险为5%，而HBV的肝硬化发生几率与此相似。即使没有肝硬化，随着年龄增长，有0.5%的年度危险。因此，目前对于有肝硬化的病例，每6个月进行肝脏影像学检查。因为超声波检查方便、便宜，推荐采用，但是其敏感性较CT、MRI低。对于肥胖病例推荐采用增强CT或MRI检查。AFP是已经被广泛采用的肿瘤标志，但是在活动性肝炎时呈假阳性，以及通常在血管侵犯后才开始升高，因此，对于早期治愈阶段的病变是非常不敏感的。

对高危人群进行普查，每四个月检查AFP，每年行超声检查有利于早期发现HCC。但不幸的是，现在仍不清楚普查是否影响死亡率，是否是一个有价值的手段。

参考文献

[1]陈志祥,孟镔,卢海,赵习春,蔡明志,赵磊.45例原发性肝癌手术治疗的临床分析[J].局解手术学杂志;2007年06期.

[2]樊嘉,王征.原发性肝癌的外科治疗进展[J].消化外科;2006年06期.

[3]杨宁,杨广顺,邵卓,卢军华,张海斌,王鑫,司马辉,吴田田,李团结.原发性肝癌切除术后复发的肝移植治疗[J].中国实用外科杂志,2007年03期.