剖宫产术的麻醉分析

剖宫产术的麻醉分析

郝春芳

郝春芳

(黑龙江省双鸭山煤炭总医院155100)

【摘要】目的:探讨剖宫产术的麻醉分析。方法：对12例剖宫产手术患者麻醉处理方法进行分析。结果：局部浸润麻醉4例，全麻8例，麻醉效果满意。结果：剖宫产手术麻醉涉及到产妇和胎儿两个方面，因此麻醉的原则是既要保证有确切的麻醉效果，又要保证母婴的安全。

【关键词】剖宫产术麻醉方法区域阻滞全麻

【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0205-02

最常见的剖宫产指征有滞产、胎儿窘迫、头盆不称、既往施行过子宫手术或剖宫产术者。麻醉的选择取决于手术的紧急程度以及产妇和胎儿状况。

1临床资料

选取2012年3月～2012年12月12例剖宫产病例，年龄21～32岁，体重51～77.5kg。妊娠周数37~42周。

2麻醉方法

2.1区域阻滞

2.1.1脊麻如无禁忌，脊麻是剖宫产术中简单、快速而又可靠的麻醉方法。给患者输液并给予甲氧氯普胺和非颗粒状抗酸药。我们常用重比重布比卡因1.6mL(0.75％布比卡因混合8.25％葡萄糖溶液)，麻醉平面达到T4。利多卡因因报道其可使一过性神经根刺激症状的发生率增加而不再推荐用于脊麻。局麻药中加入芬太尼10～25μg可减少术中内脏的不适。吗啡0.1～0.25mg与局麻药混合注入蛛网膜下腔作做术后止痛。用药后应加强监测以防迟发性呼吸抑制的发生；其他副作用如瘙痒严重时，应给予适当处置。

2.1.2硬膜外麻醉是择期剖宫产术的另一种麻醉选择。根据患者具体情况确定麻醉药剂量，必要时可重复应用。择期剖宫产术患者可用2％利多卡因加肾上腺素，局麻药中加入芬太尼50～100μg可减少子宫操作时的不适感[1]。已置硬膜外管行无痛分娩的患者拟行急诊剖宫产术时可直接利用原导管有效地实施硬膜外麻醉，常用15～20mL的3％氯普鲁卡因或2％利多卡因与肾上腺素的混合液。为快速起效，每10mL氯普鲁卡因或利多卡因中加入碳酸氢钠1mL。脐带钳闭后可给予吗啡3mg用于术后止痛。脊麻时，硬膜外腔给吗啡后应监测迟发性呼吸抑制的发生，并应对其不严重的副作用在加重时给予治疗。

2.1.3腰－硬联合麻醉也常用于剖宫产术。最常用于再次剖宫产或既往有腹腔手术史的患者，其手术时间必然会延长[2]。

2.2全麻

急诊剖宫产术，如患者拒绝或禁忌椎管内麻醉，或预期会发生大出血者，可选择全麻。诱导迅速，可立即开始手术。可确保气道和通气的最佳控制。减少血容量不足的患者低血压的发生率。

实施方法，诱导前给予非颗粒状抗酸药30mL。如时间允许，可静注甲氧氯普胺10mg和西咪替丁300mg，或雷尼替丁50mg。用大孔导管建立静脉通道，并行标准监测。患者仰卧，将子宫推向左侧。如时间允许，给患者吸入100％氧气3min；如时间紧迫，让患者深吸气5～6次即可。当麻醉医生给患者预吸氧的同时产科医生应准备并铺盖无菌单。静注丙泊酚2～2.5mg?kg－1(对血容量不足或失血的患者用量酌减)、琥珀胆碱1.0～1.5mg?kg－1，按压环状软骨并行快速诱导插管。如产妇血容量不足可使用依托咪酯或氯胺酮。50％氧化亚氮与氧混合气同异氟醚或七氟醚吸入，直至胎儿娩出。琥珀胆碱作用消失后，可给予非去极化肌松药如顺式阿曲库铵[3]。妊娠期间，假胆碱酯酶活性下降达30％，但妊娠期间琥珀胆碱分布容积的增加代偿了假胆碱酯酶活性的下降，因此琥珀胆碱的最终恢复时间不会延长。过度通气会影响子宫血流，应该避免。胎盘娩出后，静脉输液中加入缩宫素以刺激子宫收缩。用挥发性麻醉药维持麻醉时，鉴于其可降低子宫肌张力，胎儿娩出后应将其浓度减小到0.5MAC(最小肺泡有效浓度)以下。脐带钳闭后可选用氧化亚氮、麻醉性镇痛药、肌松药的平衡麻醉法。置口胃管排空胃腔。患者完全清醒后拔除该口胃管。

3讨论

妊娠妇女全身各器官系统为适应分娩的需要发生了一系列生理变化，麻醉医生必须熟悉这些变化对麻醉的影响；麻醉药物的选择要考虑到埘母亲和胎儿的影响，合理选择麻醉药物和剂量；妊娠妇女合并心脏病、糖尿病或妊娠高血压综合征等疾病时，进行剖宫产手术会给麻醉管理带来困难；有不少剖宫产手术是急诊手术，术前应充分做好麻醉和急救准备。

剖宫产手术的主要危险因素包括肺栓塞、高血压、麻醉、羊水栓塞、流产、异位妊娠等。过去几十年母体死亡率逐年下降，这是多种因素形成的，如母体健康状况的改善、护理条件的提高、实验室检查的应用、及时有效的输血等，但麻醉所占的比例仍居高不下。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业，产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位[4]。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道(指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管)。因此保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。

剖宫产麻醉方法的选择应考虑各方面因素，做到个体化。这些因素包括麻醉方面、产科方面、或胎儿的危险因素(如择期还是急诊)、患者的喜好以及麻醉科医师的判断。每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。对于多数剖宫产，椎管内麻醉优于全麻。全身麻醉时的产妇死亡率要比椎管内麻醉时的产妇死亡率高。在全麻下出生的新生儿的Apgar评分比在椎管内麻醉下出生的新生儿的Apgar评分低。椎管内麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应证和禁忌证。不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。

参考文献

[1]明安绍.硬膜外和全麻的比较[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1985(6)：112.

[2]王明安,周昌苟.产科麻醉手册[J].北京：中国人口出版社,1992:210.

[3]李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津科学技术出版社，2001(1):119.

[4]金孝巨,郭文俊.全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2000(8)：416.