急诊外固定架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折

急诊外固定架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折

周立新段洪闵捷蔡国锋賀云

周立新段洪闵捷蔡国锋賀云

云南昆明市第一人民医院骨科云南昆明650011

摘要：目的：分析急诊外固定架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折的方法，探讨其临床治疗效果。方法：笔者选取2007年2月~2013年2月应用单边框架外固定结合有限内固定治疗胫腓95例患者，以原来的伤口为中心有限延长或者小切口复位，使用克氏针钢板螺钉内固定，外固定架呈“H”型框架固定增加稳定性安装外固定架。结果：胫腓骨开放性骨折95例患者在治疗6~18个月后进行走访调查，骨折愈合拆除外固定时间6~14个月，平均时间为8个月。治疗效果参照Johner-wruhs评分标准，优秀82例，良好9例，合格3例，不及格1例，优良率为98%。结论：高能量损伤的胫腓骨开放性骨折应用外固定架结合有限内固定操作简单，固定可靠且微创是急诊治疗胫腓骨开放性骨折的理想选择。

关键词：胫腓骨开放性骨折；外固定架；有限内固定；急诊

胫腓骨开放性骨折是一种常见的骨折，人们出行骑电动车及建筑工地高空坠落，发生胫腓骨骨折的比例显著增加。并且多为高能量损伤，其中胫腓骨开发粉碎性骨折最常见。尤以胫腓骨中下三分之一粉碎骨折多见，并且皮肤软组织损伤严重。极容易发生骨感染骨髓炎及皮肤坏死缺损骨外露，发生肢体残疾等并发症。笔者自：2007年2月-2013年2月应用单边框架外固定结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折有效避免了骨不连发生率，软组织皮肤坏死及感染并发症，取得了满意的治疗效果，现报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

笔者选取2007年2月~2013年2月应用单边框架外固定结合有限内固定治疗胫腓95例患者，其中男性患者79例，女性患者16例；年龄在14~65岁之间，平均年龄35岁；导致胫腓骨开放性骨折的原因：车祸导致的有46例患者，高空坠落的有13例患者，摔伤的有12例患者，压榨导致的骨折有24例。31例合并其他部位的损伤，皮肤软组织缺损，局部肿胀明显出现张力性水疱。骨折按AO/OTA分型：A；B；C[1]。本组病例均为C型复杂骨折。

1.2手术方法

硬膜外或全身麻醉后取仰卧位，因伤口为开放性部分伤口污染严重，（开放性骨折的Gustilo分型2-3型）。先彻底清创，保护骨膜及软组织皮肤，应用克氏针垂直于骨折线固定碎骨片和骨块，对严重粉碎性骨折在C型臂X线机透视下复位，不强求解剖复位，以免破坏骨折端血供，增加骨折不愈合或延期愈合。腓骨骨折：若骨折距离外踝小于10cm，为防止踝穴不稳定，同时行腓骨切开复位，克氏针钢板螺钉内固定。胫骨骨折开放伤口小切口少暴露，且尽可能少剥离骨膜，直视下进行骨折复位，安装外固定架固定，外固定架呈“H”型框架固定增加稳定性安装外固定架只要求骨折端对位对线功能复位，不强求解剖复位，以避免进一步破坏骨折端血供，增加骨折不愈合或延迟愈合的概率[2]。

2.结果

95例胫腓骨开放性骨折经过6~18个月的随访，手术后全部患者没有发生感染；患者小腿皮肤软组织挫伤严重，皮肤缺血坏死出现并发症的有18例，有11例发生皮肤坏死骨外露，择期行带血管皮瓣及植皮修复创面；有3例患者经过治疗后骨折部位延期愈合，有4例患者出现钉道感染及外固定架螺钉松动，给予取出改外固定架，伤口换药后愈合，未见骨不连及及畸形愈合，无骨髓炎发生。治疗效果参照johner-Wruhs评分标准：优秀82例，良好9例，合格3例，不及格1例，优良率为98%。

3.讨论

高能量胫腓骨开放性骨折主要特点是皮肤及软组织挫伤严重，骨折端粉碎多样性，其治疗方法也是多种多样，选用一个较好的方法进行手术一直都是骨折治疗中争议较多的问题。目前，手术治疗的方法最为广泛推广使用的是外固定结合有限内固定治疗。有限内固定治疗比较接近中心固定并且有很好牢固性，但是有限内固定治疗缺点：术口比较大、治疗的费用太高、需要进行第二次手术等。外固定治疗手术缺点：需要依靠钉、杆多维固定骨折部位，并且使用比较简易的闭合复位治疗复杂骨折难以达到稳定的坚强稳定的固定[3]。

采用“H”型单边框架外固定结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折。优点：适用范围广泛，固定操作简单，固定可靠且微创，外固定不需要或仅需要较小的切口，对骨折端血供干扰破坏小，皮肤软组织感染发生率低，对各种粉碎性骨折有较好的适应性，能尽可能的减少感染甚至灾难性的骨髓炎的发生，手术皮肤软组织的干扰小，减轻皮肤的坏死，有利于皮肤软组织的修复。缺点：患者需要长期携带外固定对日常生活造成了一定影响，部分患者在外固定架出现钉眼感染和松动.

胫腓骨开放性骨折大多为高能量损伤，常伴有局部软组织皮肤严重损伤，处理不当，极容易发生骨感染及骨髓炎，造成极大的治疗困难，给患者带来灾难性的后果.因此笔者在治疗时选择了外固定架固定结合有限内固定.Subasi等回顾性分析一组高能量损伤所致开放粉碎性骨折，认为外固定架结合有限内固定可增加骨折复位的稳定性，特别对合并冠状面骨折可减少骨折复位失败.有限内固定操作简单，切口小，软组织剥离少，基本不剥离骨膜，对骨折断端附近的血液循环破坏较少，可将骨折处变为一体，防止骨块移位和骨折端分离，提高骨折断端的稳定性，减少复位失败，延迟愈合，不愈合的并发症的发生。外固定架的放置需要注意以下问题：外固定架的内侧2个穿针点应向骨折端靠近，外侧2个穿针点尽可能远离骨折端，尽量缩短"动力臂"，延长”阻力臂”骨折近端及远端分别旋入两枚螺钉固定，尽可能错位交叉，避免在同一平面固定，连接杆成”H”型框架固定，可有效防止骨折旋转也增加其固定的稳定性，符合生物力学要求；在不影响伤口和皮肤的前提下，尽可能将外固定架的高度降低，外固定架距皮肤1.5-3cm为宜，既方便钉眼消毒包扎又符合生物力学要求，还可以增加骨折部位的稳定，有利于骨折的愈合。对于靠近松质骨部位的固定，除使用松质骨螺钉外，还可以增加螺钉数目来获得稳定[4]。

采用“H”型单边框架外固定结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折，可以充分利用各自的优点进行治疗胫腓骨开放性骨折，提高了治疗骨折部位复位成功率。除此之外，发生骨不连接的病例也逐渐降低，方便处理软组织损伤，并且具有固定的稳定性和可靠性，有助于胫腓骨开放性骨折部位恢复早期功能活动，促进肢体活动功能。可见高能量损伤的胫腓骨开放性骨折应用外固定架结合有限内固定操作简单，固定可靠且微创是急诊治疗胫腓骨开放性骨折的理想选择[5]。

参考文献：

[1]赵小平，郑文标，陈方虎.胫腓骨远端复杂粉碎骨折的多方法固定治疗分析[J].浙江创伤外科，2010，2（05）：155-156

[2]郭军芳，张健，肖义陂，陈席凯，李斌华，蔡敏.手术内固定治疗胫腓骨远端粉碎性骨折27例[J].江西中医药，2011，6（05）：177-179

[3]郭学斌.外固定架加有限内固定治疗胫腓骨骨折18例体会[J].基层医学论坛，2014，7（02）：120-122

[4]张建辉，张素敏.腓骨内固定结合胫骨有限内固定治疗胫腓骨骨折[J].中国当代医药，2010，1（28）：128-129

[5]王永维，张志勇.外固定支架在胫腓骨多段开放性骨折治疗中的应用[J].当代医学，2011，2（02）：123-124