根尖周病的治疗原则

根尖周病的治疗原则

邵松滨吴华兴

邵松滨吴华兴（大庆市人民医院东安社区163311）

【摘要】目的根尖周病的治疗原则。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论根尖周病的治疗原则是解除病痛，治愈根尖周病，修复缺损，保存患牙，恢复功能。主要治疗方法有根管治疗术及根管外科治疗术。

【关键词】根尖周病治疗

根尖周病的治疗原则是解除病痛，治愈根尖周病，修复缺损，保存患牙，恢复功能。主要治疗方法有根管治疗术及根管外科治疗术。

在制定治疗方案时，应考虑:

一、时间的掌握

一般来说，治疗越早越好，以免病变发展，组织破坏加重，影响治疗效果。

二、全身与局部的关系

在确定治疗时必须考虑患者的口腔局部及全身情况。有的患者全身情况不允许拔牙，应竭尽全力进行治疗或采取应急措施，以解除患者的痛苦。有的则应在全身状况缓解控制后再进行常规治疗，对于一些难于彻底治愈、长期疼痛，效果不佳或治疗效果把握不大的患牙，应从身体疾病的严重后果着想，果断地予以拔除。

三、病变性质

病变性质直接影响着病变区的可能性和修复的速度，误诊有可能带来严重后果，特别是肿瘤。危害根尖周围组织常见恶性肿瘤有颌骨磷状上皮癌，肺癌，前列腺癌及乳腺癌的转移灶，偶见于颌骨肉瘤。

四、关于根尖孔的封闭问题

以往根尖孔封闭是判断疗效的重要标志。但近来的研究发现，外伤及老年人都可见有根尖孔或根管封闭的情况，牙髓治疗后的牙齿也可能根尖孔已封闭，这些病人可能没有根尖病变或尖周病变已经愈合；但确有相当一部分病例在有尖周病变或尖周病变没愈合。针对这种情况，治疗必须强行打通根尖孔，重新根管治疗，病变才能得以治愈，否则就要进行根管外科治疗。

五、关于牙髓的状态

大部分根尖周病由牙髓病发展而来，可能尖周病时牙髓已经坏死；也可能牙髓合并根尖周炎。小部分创伤引起的根尖周炎，如为活髓，只要彻底消除创伤，病变很快痊愈。

六、尖周病治疗过程中的微生物学特征

控制微生物感染是治愈尖周病的关键性环节，从文献资料看，下列微生物感染在治疗尖周病过程中必须给予特别的注意:过去认为导致尖周病的主要细菌是链球菌和葡萄球菌。近年来，随着厌氧培养技术的进展，尖周感染是以G－菌为主体的混合氧菌感染的概述已基本确立。

近年感染根管内厌氧菌分离率为90%～100%。尖周肉芽肿和尖周囊肿85%是由厌氧菌引起的。Fabricius及Dahlen(1982)用猴牙作实验，发现在X线照片显示有尖周骨质破坏的牙中，90%有厌氧菌，并在不同时期的细菌学分析中发现有专性厌氧菌和兼性厌氧菌。专性厌氧菌随着根管感染时间的延长而增多，兼性厌氧菌随着感染时间延长而减少。认为专性厌氧菌是根管内的主要细菌，是引起尖周炎症的有效致病菌。

根据目前的研究，厌氧菌分布于9个属35个种的范围。分离率较高的有拟杆菌属，消化链球菌，梭形菌属，真杆菌属等。许多厌氧菌，包括产黑色素类杆菌，能产生透明质酸酶和胶原酶等，这些酶可破坏基质，分解胶原，由于破坏了结缔组织的主要成分，所有含黑色素杆菌的混合感染都具有较强的破坏能力。产黑色素类杆菌有三个亚种，即产黑色素亚种、中间亚种和不易解糖亚种。中间亚种与尖周病关系较大。

从各菌属在症状中所占的比例来看，颊拟杆菌基本出现于急性感染中，梭杆菌属、拟杆菌属、消化链球菌属、真杆菌属和韦荣氏球菌与恶臭关系较为密切。双歧杆菌、消化链球菌、梭杆菌、韦荣氏菌属与根尖部压痛关系较大，而在尖周骨质稀疏区，双歧杆菌、真杆菌、放线菌属、梭杆菌出现较多。

研究发现，产黑色素杆菌群的荚膜是重要的致病因子，在荚膜者形成脓肿的能力比A族链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌更强。其荚膜抗原具有种的特异性，人工连续培养可丧失，通过动物又可恢复。直接致病因子多达20余种，其强烈的损害作用可导致骨质吸收。

1.内毒素(endotoxin)

大量的研究证实，在细菌因素中内毒素对尖周组织的致病作用已受到普遍关注。因为:①在许多尖周炎症组织中并无细菌直接侵入；②在感染根管中，仅在由G+菌群转变为以G—菌为主体的复杂菌群时，炎症临床症状才变得明显和加重；③在感染尖周炎症组织中可检出内毒素的存在，其活性程度与炎症程度有关；④将内毒素封入无菌根管内，可导致尖周组织发生炎症和免疫反应，造成实验性尖周炎。因此，内毒素的存在与尖周炎症密切相关。尖周肉芽肿的主要致病因素是内毒素。内毒素引起尖周病变是通过其本身的直接毒素性作用和介导免疫反应实现的，其中免疫反应具有十分重要的病理意义。

在治疗学方面，许多学者研究了内毒素人工降解的可行性。实验室结果表明，内毒素的体内解毒主要依赖血液成分。体外解毒则通过物理、化学和生物方法。物理方法有紫外线、射线和超声等，可使内毒素类脂A的脂肪酸破坏。Renzls等(1981)发现经过氧化氢和分子氧处理后的内毒素，其毒素作用下降，抑制培养细胞生长的作用减弱或消失。

Buttle(1982)用不同浓度的次氯酸钠液处理内毒素，观察到有良好的降解效应。在生物学方法中，多粘菌素已被证实有特异性的解毒效应。其结构中的阳离子氨基和类脂A中带负电荷的磷酸根结合，可使内毒素失去多种生物学活性。脱氧胆酸钠能分解内毒素成亚单位。血浆因子也可改变内毒素结构而使其减毒。从临床角度讲，选择组织相容性好且对内毒素解毒作用强的药物，对完善治疗和提高疗效，具有积极意义。

2.放线菌(actionmyces)

近年来，国外不断报道反复根管治疗窦道不愈、甚至出现更多窦道的情况。研究发现属放线菌感染引起的。尖周放线菌病(periapicalactionmycisis)一致认为由伊氏放线菌引起。其感染途径有:①治疗器械通过根管把放线菌带入尖周组织中；②通过切开排脓或创伤的软组织侵入尖周；③由牙周袋感染尖周组织；④由根端窦道逆行感染。尖周放线菌病多为混合感染，取脓液厌氧培养有放线菌生长或尖周病变组织刮除物及脓液进行组给病理检查，或发现放线菌和硫碘颗粒可以确诊。大多数学者主张单纯根管治疗不能治愈，根尖手术后必须继续使用抗生素数周至半年以上方能治愈。

3.绿脓杆菌(Pseudomonasaeruginosa)

近年来，国外不断报道根管治疗难于治愈尖周病的情况。经窦道分泌物及根尖刮除物细菌培养分离，确认相当一部分属绿脓杆菌感染。绿脓杆菌感染常发生在年老体弱的病人，大多是抗生素治疗继发的。绿脓杆菌在唾液中检出率为1%～25%，在感染根管中检出率为1%～2%。治疗强调彻底清理根管，用乙醇冲洗根管，延长氢氧化钙治疗时间。研究发现，氢氧化钙能杀死绿脓杆菌的最低pH值在10以上。

参考文献

[1]曹采芳主编.牙周病学.第二版[M].北京：人民卫生出版社，2004.

[2]王红娜.碘仿+碘酚治疗前牙慢性瘘管型根尖周炎的疗效研究。河南医学研究，2001，10（3）：255.