重症患者肠内营养的护理体会

重症患者肠内营养的护理体会

鄢立榕曾青

鄢立榕曾青（福建医科大学附属第一医院ICU福建福州350005）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)31-0123-02

经胃肠道途径供给肠内营养（entralnutrition,EN）作为重症患者首先考虑的营养支持途径，目前已成为共识。多项临床研究表明，胃肠外营养（parenteralnutrition,PN）能增加感染并发症，EN无论是在营养支持效果、费用、安全性还是可行性上都要明显优于PN。早期EN能明显降低病死率和感染率，改善营养摄取，降低住院费用[1]。我院重症医学科（ICU）应用肠内营养液的持续滴入对重症患者进行肠道营养，现就患者的免疫状况及并发症作一报道。

1临床资料

1.1一般资料2008年7月～2009年7月，收住我科的30例危重患者，APACHEⅡ评分9～35分，均经鼻胃管进行胃肠道营养。其中，男17例，女13例，年龄17～93岁。慢性阻塞性肺疾病11例，重症肺炎6例，颅脑损伤3例，颅内肿瘤术后3例，多发性创伤4例，产后大出血3例，所有病例均无胃肠功能障碍。

1.2方法在常规治疗基础上进行肠道营养支持，患者均留置一次性硅胶胃管(F16号)，经鼻腔插入胃内，证实在胃内后妥善固定并做好标记，标明插管日期。实验组肠道营养液全部采用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力，按患者平均总热量25Kcal·kg-·d-，每日1000～2000ml胃管注入。30例均采用纽迪希亚800型肠道营养泵及其专用营养输液器，用大光输液增温器厂生产的输液增温器进行加热，营养液温度控制在37～40℃，以减少对胃肠道的刺激，避免腹泻的发生。胃管进胃内后用20m1温开水冲洗胃管，连接营养输液器与鼻胃管，调节泵入速度为30～100ml/h(第1次肠道营养起始速度宜慢，以30～50ml为宜)，每日总量在20～24h内泵入。

1.3观察内容检测患者进行营养支持前和营养支持7天后的免疫功能指标，包括T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值、NK细胞百分率(用流式细胞仪检测)、淋巴细胞计数，并观察患者发生呛咳、反流、误吸甚至吸入性肺炎等并发症，并及时采取措施处理。

1.4统计学方法采用SPSS11.0统计软件进行处理。数据以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5护理效果患者在给予肠道营养支持一周后体重无明显变化，给予能全力营养液可提高免疫力，如CD3+、淋巴细胞计数、NK细胞上升（P＜0.05)(见表1)。

表1肠内营养治疗前后免疫功能指标的变化(x-±ｓ，n=30)

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注：*治疗后与治疗前比较P＜0.05

2护理

2.1心理护理重症病人常因昏迷或人工气道，存在语言交流障碍，对于清醒病人应耐心细致地做好解释工作，随时解决护理问题。在不影响治疗的情况下，尽量满足患者的正当要求，做好心理护理，减轻或消除其焦虑、恐惧等不良心理因素，增强战胜疾病的信心。除用语言交流外，我们充分运用表情交流，用微笑、点头和温馨眼神，赢得患者的信任，以配合治疗，取得了良好的效果。

2.2胃肠道反应的护理主要有腹泻、腹胀、肠痉挛、恶心呕吐和便秘。腹泻是肠道营养最常见的并发症。常见原因有：(1)灌注过多过快，肠道来不及消化吸收引起腹泻；(2)灌注过程污染而引起感染性腹泻；(3)营养液温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；(4)营养液中脂肪含量过高，引起脂肪泻。这些因素均可影响患者的耐受性及产生不良的并发症。为了避免或减少腹泻并发症的发生，输注时应随时注意浓度、速度、温度的控制，每24h更换滴管，操作时注意洗手及容器的消毒等措施。长期卧床患者及术后早期患者肠蠕动功能降低，应随时观察患者排便情况和有无腹胀发生，患者自觉腹胀时可减慢输注速度，或用开塞露(含甘油)纳肛，刺激肠蠕动，促进排便。

2.3反流、误吸及肺部感染的护理多发生于胃排空不良及存在腹胀的患者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的患者，吸入性肺炎是肠道营养较严重的并发症。预防吸入性肺炎的关键是正确置管，防止胃内容物潴留和反流。置管过程中应反复抽吸并注气听诊，证实鼻肠管在消化道内；滴注时始终使床头抬高30°～45°注意胃充盈度及滴注速度，逐步调整，不要同时增加滴速和浓度。每4～6h应用20～40ml温水冲洗胃管，防止胃管堵塞。一旦发生肺部感染，应同时给予抗生素。

3讨论

近年来发现，重症患者在实施肠内营养的过程中，肠内营养不耐受的发生率较其他患者明显增高。重症患者对肠内营养的耐受不但受肠内营养的方案如营养液的成分、渗透压、输入时间、速度、温度和营养管置入方式等影响，还受全身状况及胃肠功能的影响。重症患者全身的炎症反应、血流动力学变化、营养状况及各种原因导致的胃肠缺血、梗阻或炎症均能影响胃肠功能，导致患者肠内营养不耐受的发生率增高，影响肠内营养的有效实施、增加获得性血源性感染的发生率，甚至并发误吸等危及生命的并发症。此外，由于神经-内分泌-免疫功能紊乱，产生免疫抑制效应，影响非特异性免疫系统和特异性免疫系统功能，使机体免疫功能大大降低。而早期营养支持可以减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，从而降低机体的高分解代谢水平。长时间肠外营养后感染的发生率增加，且在禁食或胃肠功能闲置时，消化道缺乏食物的有效刺激，肠黏膜萎缩从而使其保护性屏障作用减弱，可使肠内毒素吸收增加造成易位损害，而并发多脏器功能障碍，因此肠内营养尤其是早期肠内营养日益受到重视，甚至成为重症病人营养支持的首选[2]。

由本文结果可见，经肠内营养治疗后重症病人的CD3+、淋巴细胞计数、NK细胞上升（P＜0.05)，提高免疫力。这和肠内营养可以增加内脏血流，从而增加肠黏膜和肝脏的灌注，抑制小肠通透性增加，促进内分泌，维持胆汁肠肝循环，改善肝功能，对重症病人进行早期肠内营养具有重要意义[3]。

参考文献

[1]刘大为，邱海波.重症医学-2010[M].北京:人民卫生出版社,2010:242-244.

[2]CerraFB,BettitezMR,BlackbornCL,eta1.AppliednutritioninICUpatients[J].Chest,1997,131(3),769-778.

[3]OlahA,PardaviG,BellagyiT,eta1,Earlynasojejunalfeedinginacutepancreatititsisassociatedwithalowercomplicationrate[J].Nutrition,2002,18:259-262.