颅脑外伤急诊CT检查的误诊漏诊分析

颅脑外伤急诊CT检查的误诊漏诊分析

陈维栋

陈维栋

（昆明市官渡区人民医院放射科云南昆明650200）

【摘要】目的：探讨颅脑外伤急诊CT检查的误诊、漏诊的原因，减少和避免误诊、漏诊。方法：分析16例颅脑外伤急诊CT检查的误诊漏诊的病例，取得完整的临床及CT临床资料后加以分析。结果：认真、细致的观察每一副图像，适当的窗宽、窗位，反复对比左右结构的变化，详细询问病史，适当时间复查，在全面系统地观察疾病所展示的每一影像改变的基础上,经过客观的、辨证的分析、推理，以求得正确结论，是减少和避免误诊、漏诊的关键。

【关键词】颅脑外伤；急诊；计算机断层扫描；误诊；漏诊

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0223-03

颅脑外伤极为常见，主要引起颅内血肿、脑挫伤及弥漫性脑损伤，还有颅骨骨折、气颅和迟发性脑内血肿以及外伤性脑梗塞等。一般病情紧急、危重凶险，伤残率、死亡率居全身各部位损伤之首位。救治越早，患者的生存率和生存质量越高，死亡率和残废率越低。CT技术的发明和在临床的成熟运用，成为不可缺少的重要的检查手段，它可以立即明确显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。这样就需要CT检查医师能在第一时间发出客观、准确的CT报告，为临床医师及时救治病人，挽救病人生命提供准确、可靠的诊断依据。

但是由于各种原因，我们在日常工作中还是会出现一些误诊或漏诊的情况，给病人的治疗和愈后造成一定的影响，严重者甚至引发医疗纠纷。本文通过回顾性分析16例脑外伤急诊CT检查的误、漏诊的原因及后果，总结、探讨急诊CT检查时需注意的事项，供广大同行们在以后的工作实践中参考。

1.材料与方法

1.1?一般材料搜集2008年5月18日～2014年1月6500余例外伤性急诊头颅CT检查中16例有不同误、漏诊的病例。其中男10例，女6例。年龄3个月～83岁，平均年龄46.5岁，以22～40岁多见。患者均有明确外伤史。受伤原因：车祸伤12例，自己摔伤及打击伤4例。

1.2临床表现头部外伤时，13例神志清楚，3例有昏迷，持续时间为0.5～7小时。其中伤后头晕、恶心6例，头痛、呕吐8例，2例早期无明显症状。

1.3?检查时间及方法CT检查时间：1小时内7例，1小时～24小时4例，24小时～72小时2例，72小时后3例。使用飞利浦MX8000全身CT机，以OML（听眶线）为基线，层厚与层距为10mm，矩阵512×512，125KV，50-70mAs,窗宽69，窗位33。

2.结果

2.1硬膜下血肿漏诊3例，脑室内血肿漏诊2例，骨折漏诊1例，蛛网膜下腔出血漏诊3例，额叶少量颅内积气漏诊1例；复合血肿误诊为单纯硬膜外血肿1例，脑挫伤血肿误诊为肿瘤1例，脑挫伤迟发性血肿误诊为高血压出血2例，外伤性腔隙性脑梗塞误诊为脑血栓缺血性脑梗塞2例。

2.2漏诊原因漏诊的3例硬膜下血肿，其中一例病灶位于颅底颞窝，血肿位于扫描基线下缘，第一次扫描时未能发现病变；一例位于枕部，枕部颅骨太厚，通常都有不同程度伪影（设备原因）；一例血肿太小，值班医生经验不足，没有适当调整窗宽。漏诊的2例脑室内血肿均位于侧脑室后角，密度较低，再加上病人症状不明显，伴有脑室脉络丛生理性钙化而没引起重视；骨折一例漏诊是线较短小，骨折线又与扫描线平行，CT对较小的骨折线困难；漏诊的3例蛛网膜下腔出血两例有严重的颅内血肿及脑挫伤和脑疝，因只注重大的血肿和脑疝，而遗漏了蛛网膜下腔出血，一例侧裂池及颞顶部脑沟密度略增高，被忽略；额叶少量颅内积气漏诊，积气量小，位于额窦后方，误以为是额窦。

2.3误诊原因一例复合血肿位于颞枕部形态不规则，境界不清，误诊为单纯硬膜外血肿；一例脑挫伤血肿误诊为肿瘤，病人外伤后一周才检查，病历主诉只是有头痛，没有认真追问外伤史，血肿吸收呈混杂密度，有灶周水肿，所以误诊为肿瘤；2例脑挫伤迟发性血肿误诊为高血压出血，挫伤部位分别位于内囊区\额叶，外伤初期症状不明显，都是次日发病，以头痛就诊；2例外伤性腔隙性脑梗塞误诊为缺血性脑梗塞，外伤后的脑梗塞，可以来源于对血管的压迫，血管痉挛，脂肪栓塞及血管壁的剥离及低氧血症等。

?表1发病年龄与误诊、漏诊的关系

从表1对比，结果是发病年龄在3个月～1岁年龄阶段的患者占总误诊数的12.5%；1-22岁年龄段的占18.75%；22～40岁年龄段的占50%；40～83岁年龄段的占18.75%；分析表明2～40岁年龄段的患者在就诊时最容易引起误、漏诊，主要原因为此年龄段患者身体健壮，有较强的耐受性和适应性，除重度颅脑损伤，就诊时一般情况良好，往往给医生的第一印象产生错觉。???????????

表2CT检查时间与误诊、漏诊的关系

从表2对比，结果是1小时以内检查发生的误诊占总误诊数的43.75%；1～24小时检查发生的误诊占总误诊数的占25%；24～72小时检查发生的误诊占总误诊数的12.5%；72小时以后检查发生的误诊占总误诊数的18.75%。分析表明，1小时以内检查发生的误诊率最高，主要是由于1小时以内就诊病人多半行动迅速，要求尽快发出结果，加上病人或家属催促，值班医生经验不足，出现慌乱，又没有时间找上级医师会诊，就容易出现误、漏诊情况。

3.讨论

3.1常规CT颅脑损伤检查应注意几点：包括全部的头颅检查，由枕大孔上致穹窿，特别要包括蝶窦和岩骨，以判断是否有颅底骨折。层次以5～10mm均可，如果使用三维图像技术观察骨折情况，要使用薄层切面1.5～3mm及低毫安（200～140mA）。诊断应包括骨窗及常规像，以评价头皮、颅骨损伤及脑内损伤，特别是区别气体和脂肪及区别不同时期的血肿成分时，CT值的测量是必要的，急性外伤检查使用横切面扫描，仅在急性期过后，观察脑脊液鼻漏时可使用冠状切面的方法[1]。

3.2?骨折CT诊断颅骨骨折、多发骨折、颅底骨折以及开放性骨折引起的气颅均优于X线平片，但对线状骨折显示不如平片，尤其与扫描线层面平行的骨折线更不容易发现，因此进行CT诊断时需充分考虑这一因素。本院一例骨折线太小又与扫描线平行，难以避免漏诊。当ＣＴ显示硬膜外血肿时应警惕骨折线的存在[2]3.3?硬膜下血肿急性硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方新月形高密度影，除等密度血肿外确诊容易，但薄而小的硬膜外血肿诊断也较困难，为误诊和漏诊的主要原因。本院3例均为漏诊，除病人年龄和检查时间因素外，没有充分利用窗技术是关键，观察薄而小的硬膜外血肿注意调整窗宽和床位可减少或避免漏诊。

在血肿较薄时，其致密影与颅板单独联在一起，显示脑组织的窗宽窗位较难分辨，易漏诊，当发现一侧颅板的致密影较厚时，需把窗宽加大，有利于显示薄层硬膜下血肿[3]

3.4?脑室内血肿、脑内血肿破如脑室形成铸形不难确诊，主要和脑室内脉络从钙化鉴别。本院两例脑室内血肿都是位于左侧脑室后角，密度较淡，加上病人症状不明显，只要注意观察是否对称和密度及形态，可以做出较客观的诊断，一般建议动态观察复查即可明确诊断。

迟发脑血肿：脑挫裂伤患者经临床处理，仍处于昏迷、有颅内压增高及占位压迫征时；或症状加重者，有可能是发生了颅内的迟发血肿，迟发血肿是在初诊CT发现的血肿之外的区域，或是小灶状出血融合成团，或是初诊仅见蛛网膜下隙出血者出现脑内外的血肿[4]。

3.5?外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）是指外伤所致颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔。脑池偏密征——脑池一侧不对称高密度的CT征象。偏密征是诊断少量TSAH的一个可靠CT征象，利用偏密征这一CT征象，可明显提高TSAH的首次CT确诊率和减少漏诊。本院3例TSAH少量，只要注意对比观察，就可以确诊。

3.6额部少量积气气体进入颅内形成鲜明的密度对比，少量气体受重力影响一般积聚在额顶部，多伴有骨折，此一例漏诊完全是粗心大意。

3.7脑挫伤血肿及脑外伤迟发性血肿急性外伤性脑内血肿为类圆形高密度肿块，境界清楚，短时间内灶周一般无明显水肿，结合外伤史不难确诊，肿瘤卒中一般病程较长；迟发性外伤性脑内血肿是指伤后首次CT扫描未发现的血肿，属于原发性脑损伤。脑外伤病人早期CT检查出现局部脑实质密度减低，灰白质界面不清，局部脑占位效应及局限性少量蛛网膜下腔出血提示该部位可能出现早发性迟发脑内血肿，应嘱咐病人及时复查CT。

3.8外伤性腔隙性脑梗塞外伤性腔隙性脑梗塞是指脑的深穿支动脉及分支闭塞引起的脑深部软化灶，直径一般为10-15mm，好发于基底节、内囊及脑干，临床上出现外伤后脑梗塞表现。本院两例误诊为脑血栓缺血性脑梗塞的均为年轻人，因不是外伤当时检查，又没有考虑到脑血栓缺血性脑梗塞多发生在老年患者。

4.教训本次收集的误、漏诊病例分析后总结教训

外伤性急诊病人的CT检查首先应该认真、细致的观察每一副图像，适当调整窗宽、窗位，反复对比左右结构的变化，详细询问病史，在全面系统地观察疾病所展示的每一影像改变的基础上，综合辨析哪些是非典型的、次要的影像；那些是本质的改变，那些是虚假的伪影，做到“明察秋毫”；在密切结合临床，经过客观的、辨证的分析、推理，以求得正确结论，再就是不能随着病人及家属的催促忙中作乱，否则，势必造成不应该的误、漏诊。

【参考文献】

[1]李国珍，戴建平，王仪生.临床CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1994:63-64.

[2]李国珍，戴建平，王仪生.临床CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1994:65.

[3]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京：中国医药科技出版社，2007.9：1837.

[4]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京：中国医药科技出版社，2007.9：1841.