临床联系法在呼吸生理教学中的应用

临床联系法在呼吸生理教学中的应用

邹晓琴1刘瑞珍2谢新华1蒋绍祖1

邹晓琴1刘瑞珍2谢新华1蒋绍祖1

（1赣南医学院生理学教研室江西赣州341000）

（2赣南医学院解剖教研室江西赣州341000）

【摘要】呼吸生理内容比较抽象、理论性较强，学生普遍反映较难理解，学习起来较吃力。笔者在呼吸生理的教学过程中把理论知识与临床医学有机地结合起来，这不仅可以提高学生的学习兴趣，而且有利于提高教学质量，同时缩短学生参与临床工作的心理适应过程。

【关键词】临床联系法呼吸生理教学

【中图分类号】R324【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0120-02

生理学是研究机体正常生命活动规律的一门科学，是医学的一门重要基础理论课程。作为医学生而言，将来的目标就是做一名称职的临床医生。但是按照现行的课程体系的设置，学生是在学完基础课程才能步入临床课程的学习，其结果往往造成基础课程学习时枯燥乏味，而步人临床课程学习又因基础知识的遗忘而不能对一些临床问题进行彻底的理解。因此，在生理学课程的教学过程中，理论教学与临床巧妙、合理结合，这无疑是在生理学理论知识与临床之间架起一座桥梁，不仅可以提高学生的学习兴趣，而且有利于缩短学生参与临床工作的心理适应过程，也为将来的临床阶段学习打下基础。本文就笔者在呼吸生理学教学过程中运用临床联系法教学做一探讨。

在讲述本章内容之前，先介绍这样一个案例：小时候患上小儿麻痹症的美国妇女戴安.奥德尔60年来一直靠人工呼吸器（铁肺）维持生命，直到最后，因呼吸器突然发生电力障碍而停止呼吸。这时学生会很好奇，为什么这个妇女要靠人工呼吸器维持生命呢？而人工呼吸器又为什么能维持生命呢？带着这些问题自然地引出本章的内容。

一般情况下，成人的呼吸运动呈腹式和胸式混合式呼吸，只有在胸部或腹部活动受限时才会出现某种单一形式的呼吸运动。我们在讲授时可以这样举临床上的一个例子：医生值班时，来了两个病人，医生看了这两个病人既没有问病史也没有查体，其中一个开B超检查而另一个开胸片，这是为什么呢？这是因为一个病人全是胸式呼吸无腹式呼吸，病变应在腹腔，所以这个病人开B超检查。而另一个病人全是腹式呼吸无胸式呼吸，病变应在胸腔，所以这个病人开胸片。这样学生就会恍然大悟。

肺内压的周期性交替升降是引起肺通气的直接动力。根据这一原理，在自然呼吸停止时，用人为的方法建立肺内压与大气压差，以维持肺通气，从而引出人工呼吸。人工呼吸有两种，即正压法和负压法。其中口对口的人工呼吸属于正压法，临床上所用不同的人工呼吸机可实施正压或负压人工呼吸。

在外伤或疾病等原因导致胸壁或肺破裂时，胸膜腔与大气相通，空气将立即自外界或肺泡进入负压的胸膜腔内，形成气胸。这时我们可以介绍临床上的几种气胸,比如创伤性气胸：外伤（子弹或车祸）时，空气进入胸膜腔，这样肺出现萎缩而不能进行正常的呼吸活动；医源性气胸：医生在进行胸穿时，空气顺着针眼进入胸膜腔，使得胸膜腔形成正压。人工气胸：在结核病治疗过程中为了肺部结核空洞的尽早愈合，用人工的方法将气体打入胸膜腔，这时肺出现萎缩，等到结核空洞愈合后将气体抽出。人工气胸有一定的风险，所以目前用人工气腹更多。

气道阻力是指来自气体流经呼吸道时气体分子之间和气体分子与气道壁之间的摩摖。慢性支气管炎的患者因小气道炎性充血水肿、气道高反应性和炎症介质引起支气管痉挛、小气道周围组织增生和纤维化压迫小气道、肺泡表面活性物质减少导致小气道缩小，所以慢性支气管炎的患者气道阻力明显增加。

在介绍肺泡表面活性物质的作用时，可以联系新生儿呼吸窘迫综合征。胎儿在六、七个月或更后，肺泡Ⅱ型细胞才开始合成和分泌肺表面活性物质，因此早产儿可因缺乏表面活性物质而出现新生儿呼吸窘迫综合征而导致死亡。由于缺乏肺泡表面活性物质，导致肺泡表面张力过高，吸引肺泡壁毛细血管内血浆滤入肺泡，血浆中的蛋白在肺泡内形成一层“透明膜”阻碍气体交换。这样学生就较易理解肺泡表面活性物质可以降低肺泡表面张力的作用。

肺活量是指尽力吸气后，从肺内所能呼出的最大的气体量。联系临床：肺活量测定方法简单，可反映一次通气的最大能力。但是某些肺组织弹性降低或呼吸道狭窄的病人，因为延长了呼气时间，肺活量仍可正常。由此引出用力肺活量和时间肺活量的概念。时间肺活量在临床鉴别限制性肺疾病和阻塞性肺疾病中有重要的意义。阻塞性通气功能障碍时，FEV1/FVC<80%,而限制性通气功能障碍时，FEV1/FVC>90%。通过联系临床来帮助学生了解这些肺功能的评定指标。

通气血流比值是指每分钟的肺泡通气量和每分钟肺血流量之间的比值。这一比值的维持依赖于气体泵和血液泵的协调。如果通气血流比值增大，意味着通气过剩，血流相对不足，部分气体未能与血液气体充分交换，致使肺泡无效腔增大。如支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺纤维化、水肿。反之，如果通气血流比值减小，则意味着通气不足，血流相对过多，部分血流流经通气不良的肺泡，混合静脉血中的气体不能得到充分的更新，犹如发生了功能性动静脉短路。如肺A栓塞、DIC、肺A炎、肺血管收缩、肺血管破坏等。

发绀是指当血液中的Hb含量达到5g/100ml以上时，皮肤、粘膜呈暗紫色，这种现象称为发绀。这时我们应该联系临床，让学生弄清楚发绀不一定缺氧，同时缺氧也不一定发绀。比如说，红细胞增多症的病人，血液中Hb含量达到5g/100ml以上而出现发绀，但病人不一定缺氧。再比如说CO中毒的病人，机体有缺氧但不一定发绀。

讲到氧解离曲线的影响因素时，可以联系临床问学生这样一个问题：给病人输入大量经过长时间储存的血液时，为什么应该考虑到这种血液在组织中释放的O2会减少？这是因为在血库中用抗凝剂保存三周后的血液，糖酵解停止，红细胞内2,3-DPG含量下降，导致Hb对O2的亲和力增加，O2不易释放出来。

CO2是调节呼吸运动最重要的生理性化学因素。这时可以问学生：临床上，为什么严禁吸入纯氧？这是因为吸入纯氧，CO2呼出过多导致越来越少，病人都不能维持正常的呼吸了。所以我们看到在临床上病人吸氧时只插其中的一个鼻子，另一个鼻子吸入空气中的二氧化碳。临床上还有一种情况是面罩给氧，这种方式病人吸入的医用氧（里面混入了一定比例的CO2）。这样联系临床学生能更好的理解这部分内容。

动脉血PO2的改变对正常呼吸运动的调节作用不大，仅在特殊情况下低氧的刺激才有重要的意义。这时我们可以问学生这样一个临床问题：为什么在慢性肺通气或肺换气功能障碍患者机体出现缺氧时，问什么不能吸入纯氧？这是因为由于低氧的刺激被解除，病人反而出现呼吸运动的暂停。

生理学理论教学中与临床相结合是一个较好的教学模式，与纯理论教学相比具有明显的优越性。如何以教材提供的知识或由教材引发的相关内容与临床相结合是我们作为医学教育工作者所必须思考的。临床联系教学法使学生对知识的掌握不仅仅停留在记住一些概念、原理及应付课本上的典型习题等水平上。而是帮助学习者切入某个知识点，根据已经具备的知识结构．对有关现象作出自己的解释、判断，作出合理的推论，形成自己的见解，从而对知识形成深刻的、真正的理解。因此我们在生理学课程内容里合理地联系临床，进行讲解和讨论，可以培养学生运用生理学理论分析、解决临床实际问题的能力。对生理学的理解和掌握是做好临床工作的重要基础，与临床的合理链接则可有力促进对生理学的学习。

参考文献

[1]朱大年，吴博威.生理学[M].七版.北京：人民卫生出版社，2008:132-163.

[2]王晗，许闽广.以临床为导向的生理学教学方法的探讨[J].中国高等医学教育，2011,1：112-113.