外周中心静脉置管并发症的预防及护理

外周中心静脉置管并发症的预防及护理

封美娥

封美娥（上海交通大学附属嘉定区中心医院血液肿瘤科201800）

【摘要】目的预防外周中心静脉置管(PICC)引起的并发症，方法置管前认真评估患者的病情及静脉条件，对患者及家属说明置管后可能产生的并发症，并指导做好应对并发症的注意事项宣教。结果患者发生静脉炎5例，局部皮肤及穿刺点湿疹2例，导管堵塞5例，静脉血栓1例。结论PICC置管术后严格按照PICC维护指南进行维护，临床护理中严密观察，做好并发症的预防和处理，能有效减轻患者的痛苦，延长置管时间，保证静脉治疗的顺利完成。

【关键词】外周中心静脉导管；并发症；预防；护理

1临床资料

我科从2009年2月到2011年9月共进行PICC置管术82例，BD公司的52例（前修剪），美国巴德公司的30例（后修剪）。经头静脉置入4例，经贵要静脉置入47例，经肘正中静脉置入31例。置管长度为40～52cm，置管天数30天～1年。

2导管的维护

导管置入24h后需做第1次敷料更换，此后每周1次定期更换，同时更换正压接头，若发现伤口处有渗血、敷料潮湿或松动时应立即更换。严格遵循无菌操作原则，自下而上拆除旧的敷料。戴无菌手套用乙醇及碘伏棉球螺旋状消毒穿刺点及周围皮肤各3遍，以穿刺点为中心上下半径至少10cm，左右到臂缘，待干。同法消毒导管、连接器、固定翼、正压接头，体外导管摆放“S”弯，贴膜。贴膜时注意无张力法，让贴膜与人体皮肤充分贴合，不留气泡。记录PICC穿刺时间、换膜时间及操作者姓名。每次输液前选用不小于10ml的注射器先推注20ml生理盐水确认导管通畅，禁止用该注射器抽回血，以免发生堵塞。输液后用20cm生理盐水连续脉冲冲管并正压封管。输血、输脂肪乳等高黏滞性药物后立即用20ml生理盐水脉冲冲管后再接其他液体。勿使用暴力冲管，可进行常规加压输液泵给药，严禁用于高压推注泵推注造影剂。[1]

3并发症的观察

置管后在置管登记本上详细记录置管患者的姓名、床号、病案号，及性别、年龄，置管日期、时间，置管肢体，静脉名称，置入长度，穿刺次数以及置管人员。置管后做好健康教育，嘱患者注意不要剧烈活动穿刺侧肢体，输液时抬高穿刺侧肢体，做握拳松拳动作以利静脉回流，夜间睡眠时可将穿刺侧肢体放于头旁。每日输液时观察PICC置管是否通畅，有无回血堵塞，询问患者输液时有无不适，如是否疼痛，察看肢体是否肿胀。每周进行换药时观察穿刺点是否发红，有无脓性分泌物。观察穿刺部位周围血管有无变红，是否可触及索状物。观察穿刺侧肢体有无肿胀、皮肤青紫、皮温降低等静脉回流受阻情况。如果出现异常，立即进行处理，并详细在护理记录单上记录。

4并发症预防及护理

4.1局部过敏反应

PICC置管后有些患者皮肤会对敷贴黏胶产生过敏反应，表现为敷贴黏贴处红疹、瘙痒。处理方法为：为患者更换透明敷贴或使用无菌纱布覆盖，局部使用抗过敏软膏涂搽。

4.2静脉炎

4.2.1机械性静脉炎

原因：①选择较粗导管置入较细的静脉，对血管内膜造成刺激。患者自身血管弹性差、硬。②穿刺技术不熟练。预防：①评估穿刺部位准确；选择导管型号相符，血管直径为导管2倍以上。②工作之余反复模拟练习持针穿刺，具有良好的心理素质。③熟悉各种导管的操作技能。④置管前用生理盐水充分润滑PICC导管，冲净手套上的滑石粉。处理：①12h之后局部干湿热敷后涂抹喜疗妥，或使用蜂蜜调制的如意金黄散。②使用床旁彩超定位技术，减少静脉炎的发生。③与患者保持良好的交流，消除患者紧张情绪；血管条件差者，穿刺前30min用毛巾进行湿热敷。

4.2.2化学性静脉炎

原因：①由于高浓度刺激性强的药物输入速度过快，液体过多，对血管内膜的持续性刺激引起血管痉挛；淋巴瘤、骨肉瘤患者在治疗中均使用发疱类药物。②送管不到位，血管直径狭小，药物刺激渗透压增高，PH值的改变；大量持续的输注甘露醇。③冲封管原则、技术掌握欠熟练。预防：①掌握正确的冲封管技术。②采用湿热敷技术处理。

4.3导管堵塞

原因：①患者本身因疾病血液呈高凝状态；②肺癌并伴有上腔静脉压迫综合征；③胸腹腔压力增高（咳嗽、气喘）；④输注高浓度、黏稠性液体后未及时冲管或冲管不彻底所致；⑤未按置管维护手册要求冲管。预防：①置管过程中注意血象变化，血黏稠度指标高者遵医嘱使用抗凝药物干预治疗；②掌握正确的冲封管技术，加强导管维护换药工作的培训；③熟悉药物的配伍禁忌。处理：①换药时采取坐位或半坐卧位，缓慢、匀速脉冲式推入；②使用配套的输液器治疗（精密输液器）；③对于沉淀不相溶的药物，一定要使用振荡器摇匀输入[2]。为了保持管道通畅应及时正确地封管。封管时应注意压力和速度，用20mL注射器脉冲式封管（产生涡流，封管更彻底），对于已发生阻塞的，可给予1∶5000尿激酶稀释液冲管，溶栓抽吸通畅后方可继续使用，切不可强行推注药物，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。[3]。

4.4血栓形成

血栓形成的主要因素有几个方面：①PICC置管导致血管内皮损伤，流速下降，血管腔狭窄可进一步激活凝血系统，促进血栓形成。②肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量促凝物质及促血小板凝集物，导致血液的高凝状态。③Ⅲ、Ⅳ期肿瘤患者活动耐力小，卧床时间长，长期卧床引起血流缓慢，血液黏稠度高，易并发血栓。④肺癌Ⅳ期伴有纵隔淋巴结转移，使纵隔腔内压升高，静脉血回流出现不同程度流速减慢，亦是发生静静脉血栓的原因。预防措施：①穿刺前选择型号适当的导管：导管直径与血栓形成有密切关系，②选择管径粗、静脉瓣少的静脉：以右侧贵要静脉首选。③充分评估患者：纤维蛋白原或D-二聚体、血小板值增高程度，有无糖尿病史、纵隔占位等因素均是引发静脉血栓的原因。置管中穿刺动作要熟练，送管动作轻柔，尽量一次成功，避免反复多次送管损伤血管内膜。送管采用无尘手套，避免手套直接接触导管，滑石粉手套要用生理盐水反复冲净，减少血栓性静脉炎的发生几率。做好患者心理疏导，避免情绪紧张引发血管紧挛而致血管内膜损伤及影响穿刺成功率。置管后要避免压迫导管侧肢体：休息时采取健侧卧位或平卧位，不在置管侧肢体测量血压，穿刺眼纱布绷带压迫不宜过紧过久；不穿袖口过紧的衣服；适当活动置管肢体，可做握拳动作促进血液循环，加强末梢血运观察。嘱患者多饮水，保持2000ml/d，多食水果、蔬菜。黑木耳有降血脂、降低血黏度、预防血栓功效。[4]

5小结

PICC是经外周插管的中心静脉导管技术，具有操作简单，保留时间长，成功率高、安全、无需麻醉，不限制患者活动，并可由护士独立操作完成等优点，适用于长时间经静脉滴注抗生素、刺激性药物、化疗药、控制疼痛、完全胃肠外营养、病情不稳定需要随时用药及测中心静脉压的病人。避免了传统的中心静脉置管引起的血胸、气胸等并发症，同时也避免了化疗药对外周浅静脉的破坏及渗漏性损伤的发生，特别适合肿瘤化疗患者以及使用注射泵化疗患者，在肿瘤化疗中得到了广泛的应用。置管后密切观察病情变化，并加强护理，及时采取有效措施，可以预防或减少并发症的发生，提高护理质量，节约卫生资源。

参考文献

[1]刘倩.经外周静脉置入中心静脉导管病人的护理[J].全科护理,2011,9(7中旬版):1819-1820.

[2]刘纪红,等.化疗患者应用PICC常见问题及处理方法[J].现代中西医结合杂志20115,20(16):2053-2054.

[3]王利平.PICC置管后常见并发症的原因分析及对策[J].基层医学论坛,2011,15卷8(月下旬):702-703.

[4]杨靖华.肿瘤PICC置管患者发生静脉血栓原因分析及预防措施[J].现代中西医结合杂志,2011,8,20(23):2966-2967.

（收稿日期：2012—01—17）