不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响

不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响

张彦妮

（南部县中医院；四川南充637300）

【摘要】目的：评价不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响。方法：随机选取2017年6月至2018年3月期间在我院接受治疗的患者160例作为研究对象，按照随机数字分组法分为两组，对照组80例患者接受总额预付制，观察组80例患者接受按病种支付方式，比较两组患者的住院时间、治疗成本、疾病健康知识掌握程度及护理满意度。结果：观察组患者住院时间短于对照组，治疗成本低于对照组，疾病健康知识掌握程度高于对照组，护理满意率97.5%高于对照组患者护理满意率76.25%，差异存在统计学意义（P<0.05）。结论：在临床路径管理中实施按病种付费制，能够缩短患者住院时间，提高患者医疗服务满意度，效果显著，临床应用价值高。

Theimpactofdifferentmedicalinsurancepaymentmethodsontheimplementationofclinicalpathwaymanagement

ZhangYanNi

SoutherncountyhospitaloftraditionalChinesemedicine,Nanchong,Sichuan637300

Objective:Toevaluatetheeffectofdifferentmedicalinsurancepaymentmethodsontheimplementationofclinicalpathwaymanagement.Methods:160patientswhoweretreatedinourhospitalfromJune2017toMarch2018wererandomlyselectedandpidedintotwogroupsaccordingtotherandomnumbergroupingmethod,80patientsinthecontrolgroupreceivedtotalprepayment,and80patientsintheobservationgroupacceptedthewayofpaymentaccordingtothediseasetype,andcomparedthehospitalizationtime,treatmentcostanddiseaseofthetwogroups.Thedegreeofhealthknowledgeandnursingsatisfaction.Results:thehospitalizationtimeoftheobservationgroupwasshorterthanthatofthecontrolgroup.Thecostoftreatmentwaslowerthanthecontrolgroup.Thehealthknowledgeofthepatientswashigherthanthatofthecontrolgroup.Thenursingsatisfactionratewas97.5%higherthanthatofthecontrolgroup(76.25%),thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:inthemanagementofclinicalpathway,itcanshortenthetimeofhospitalizationandimprovethesatisfactionofpatients'medicalservice.Theeffectissignificantandtheclinicalapplicationvalueishigh.

【关键词】临床路径管理；医疗保险支付方式；总额预付制；按病种付费制

[keyword]clinicalpathwaymanagement;medicalinsurancepaymentmethod;totalprepaymentsystem;diseasepaymentsystem.

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）21-0671-02

随着多年医疗保险工作的实践，我国近年来的医疗保险覆盖范围明显扩大，也相应影响了医院医疗体制改革。而在医疗保险工作中，参保人员可能会将基本医疗保险转化为纯粹的社会福利，这在一定程度上影响了基本医疗保险管理制度及管理能力。临床路径管理是近年来临床常用的护理管理措施，通过制定某一项目的路径表，医务人员需严格按照路径表内容遵循相应的医疗服务，使患者从入院到出院均能得到规范化、流程化、标准化的护理模式。虽然医疗保险与临床路径管理的服务对象不同，但目标都是提高医疗资源的使用率，避免出现不合理的医疗费用。这在一定程度上，为医疗机构在实施单病种付费制时使用临床护理管理奠定了基础[1]。尤其是医疗保险支付方式与临床路径管理的关系日渐密切，在医疗保险费用支付时，通过临床路径管理能节省患者的医疗成本，加快患者恢复速度。本文研究就探究医疗保险支付方式与临床路径管理的关系，分析不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响，对其结果现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2017年6月至2018年3月期间在我院接受治疗的患者160例作为研究对象，患者对研究知情，自愿签署知情同意书；患者认知良好，精神行为正常；无心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；排除恶性肿瘤、严重感染及凝血机制障碍者；本次研究符合医院医学伦理会相关标准；按照随机数字分组法分为两组，对照组80例患者，其中男性患者36例，女性患者44例；年龄在18-72岁，平均年龄（41.82±8.43）岁；观察组80例患者，其中男性患者35例，女性患者45例；年龄在18-72岁，平均年龄（42.10±8.48）岁；两组患者的年龄、性别等资料差异并不显著（P>0.05），可进行对比。

1.2方法

对照组总额预付制。对患者实施总额预付制，由医保部门在评估医院实际情况，计算人均费用，将人均费用作为预付定额的标准，并将其医疗费付给医院。而当医院在支付实际费用后，若有超出的费用由医院自行承担。

观察组病种付费制。对患者实施病种付费制，在保障医疗质量及医疗安全时，根据医保患者的某一病种的实际情况，确定患者从入院到出院的整个过程中所实施的付费情况，采取定额付费管理模式。

两组患者均接受临床路径管理。（1）制定临床路径管理小组。根据患者实际情况及医院情况，组建临床路径管理小组。小组成员由医院经验丰富、高资历，具备扎实的理论基础及专业的操作能力的医护人员组成，护士长为小组组长。针对两组患者病种及住院时间，制定临床路径管理内容，并将内容打印出来，由每位护理人员按照内容实施。（2）入院阶段的护理管理内容。患者入院后，由小组成员向患者发放临床路径表，以通俗易懂的语言，向患者详细讲解路径表内容。根据患者病情，制定相应的健康宣教、心理护理、病情基础护理，并要结合患者诊疗方法、治疗时间及所需费用，详细纳入路径表。（3）住院阶段的护理管理内容。患者住院期间，按照路径项目实施必要的健康宣教、心理护理、病情监测、用药指导及不良反应预防。（4）诊疗阶段的护理管理内容。根据患者病情，按照临床路径表的内容实施必要的管理措施，做好患者的检查、治疗监测及管理，及时发现异常情况并处理。

1.3观察指标

记录两组患者的住院时间，调查患者的治疗费用。并评价患者对疾病健康知识的掌握情况，评估患者对此次护理管理的满意程度。

1.4评价指标[2]

疾病健康知识：根据患者病情，采取关于疾病健康知识的调查问卷表，调查患者对疾病知识的了解程度，其中包括疾病的发生因素、注意事项及相应的预防手段，总分100分，分数越高，患者疾病健康知识掌握越全面。

护理满意度：采取护理满意度调查表调查患者对此次护理管理的满意程度，由患者自行匿名回答，其中分为满意、基本满意和不满意三个级别。

1.5统计学方法

使用SPSS20.0统计学软件处理本次研究内相关数据。计量数据呈均数标准差（）表现，数据间比较检验采取独立配对t；计数数据呈百分比率（%）表现，数据间比较检验采取卡方x2，当P<0.05时，说明数据比较，差异存在统计学意义。

2结果

2.1对比两组患者各观察指标实际情况

观察组患者住院时间短于对照组，治疗成本低于对照组，疾病健康知识掌握程度高于对照组，数据间差异存在统计学意义（P<0.05），见表1所示。

表1：对比两组患者的住院时间及治疗成本

2.2两组患者护理满意度对比

观察组患者护理满意率97.5%（78/80）,即满意患者53例，基本满意患者25例，不满意患者2例；对照组患者护理满意率76.25%（61/80）,即满意患者24例，基本满意患者37例，不满意患者19例；两组比较，数据差异存在统计学意义（x2=14.032，P=0.000）。

3讨论

近年来，我国医疗技术水平不断发展，人们生活水平不断提高，使人民群众对医疗需求也大幅度增强。现如今，我国政府面临的最为严重的问题是医疗费用的明显增长，多数贫困群众，面临着看病难的问题。医疗保险是通过国家立法，为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险具备强制性、社会性及互济性，具有风险转移和补偿转移的职能。随着医疗保险应用范围日渐广泛，根据医疗保险定点机构实际情况及运行情况，制定基本的医疗保险费用支付方式。

总额预付制及病种付费制是目前医疗保险支付费用的常用支付方式。总额预付制是由医保部门在评估医院实际情况后，计算人均患者费用，将人均费用作为预付定额的标准，并将其医疗费付给医院。而当医院在支付实际费用后，若有超出的费用由医院自行承担。通过总额预付制支付方式，能够使医院规范医疗流程及医疗成本，在一定程度上提高了医疗质量及医疗资源的使用效率，降低医疗成本。但总额预付制的实施，医院为了节省医疗成本，在医疗费用的控制下，无法增加诊疗项目及患者数量，期间可能会忽视药物质量及必要检查，在一定程度上影响了患者的恢复情况。

病种付费制更加适用于我国当前的实际支付制度，根据患者相关疾病，确定患者相关的治疗成本，在一定程度上减少了医疗预算及医疗成本。通过病种付费制，适当约束了医院定价权，使医院必须按照病种费用标准收取治疗成本，能够促使医院改变经营策略。本次研究中，观察组患者住院时间短于对照组，治疗成本低于对照组，疾病健康知识掌握程度高于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。结果显示，在实施临床路径管理时，通过病种付费制支付方式，根据疾病种类制定定额费用，能够缩短患者住院时间，降低患者治疗费用。同时规范医生诊疗行为，制定标准化、规范化的护理管理方案，促使医疗质量持续改进，明显增加了患者对疾病知识的掌握程度。

临床路径管理是通过规范化、标准化及多科学化方式规范医护人员的医疗行为，对患者的诊断、检查、治疗及护理过程制定规范化、程序化方案，不断改进医疗质量，减少患者的医疗成本。按病种付费支付方式中应用临床护理管理，相互促进，能够进一步提高医疗保险核算成本的预算准确性及科学性，能进一步促使临床路径管理的发展。在制定临床路径管理时，充分考虑每个诊治过程中的成本，为医疗保险支付费用提供科学的参考依据。临床路径管理的实施，转变医疗模式，由多个部门针对患者情况共同提供整体的医疗服务模式；规范患者诊治措施，避免医疗诊治的随意性，减少不必要的医疗资源浪费；同时临床路径管理重点强调诊疗标准的可行性，建立规范化、标准化的诊疗过程，提高医疗保险支付的可行性及可操作性；另外临床路径管理通过必要的健康宣教，提高患者及家属参与治疗与护理的积极性及主动性。本次研究中，观察组患者护理满意率97.5%高于对照组患者护理满意率76.25%，差异存在统计学意义（P<0.05）。因此，临床路径管理的实施，避免医疗资源的浪费，提高医疗人员服务能力及服务水平，规范诊疗行为，节省了医疗成本，利于患者护理满意度的提升。

综上所述，在临床路径管理中实施按病种付费制，促使临床路径管理及按病种付费制相互促进，能够缩短患者住院时间，提高患者医疗服务满意度，能进一步促使临床路径管理的顺利实施。而在实施按病种付费制时，该医疗保险支付方式对医疗成本稳定、诊治明确的疾病有显著效果，使用于我国当前实际的支付制度。而总额预付制覆盖整个疾病，能够控制医疗成本，是我国以后医疗保险支付的发展趋势。

参考文献：

[1]黄先涛,薛军,潘利民,等.不同医疗保险支付方式对临床路径管理实施效果的影响[J].中国医药导报,2014，11(35):131-133.

[2]辛然,刘明旭,顾芯铭,等.老年患者临床路径管理在基本医疗保险制度下费用支付比例的年度对照[J].中国老年学杂志,2014，34(15):4308-4309.

[3]和融.医疗保险费用控制的临床路径分析——以胰腺炎医疗保险费用结算为例[J].中国卫生标准管理,2013，4(19):59-60.