微量白蛋白尿与心血管危险

微量白蛋白尿与心血管危险

秦咏梅

秦咏梅

(大连医科大学附属第一医院心内科辽宁大连116011)

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0047-02

随着近年来对心血管危险因素研究的深入，微量白蛋白尿(MA)作为心血管疾病的独立危险因素正越来越多的为人们所认识。

一.微量白蛋白尿的定义

1974年MA首次被提出并应用于临床，至20世纪80年代Mogensen等将它作为糖尿病肾病分期中的亚临床过渡阶段，MA从而成为糖尿病肾病早期诊断以及糖尿病患者心血管病发病率及死亡率增加的预测指标，近年来大量的关于非糖尿病病人、老年人、自然人群[4]及高血压病人[7]研究也显示，尿蛋白的增加是心血管疾病的独立预测指标。

微量白蛋白尿是指尿中白蛋白含量超过健康人参考范围，但常规尿蛋白试验阴性的低浓度白蛋白。是指尿白蛋白排泄率(AER)20-200μg/min[10],或30-300mg/d，或收集夜间尿标本15-150μg/min，或2.5-25mg/mmol(男性)、3.5-35mg/mmol(女性)。

二.MA的检测及其影响因素

目前常用的实验室检测MA的方法有：放免法、免疫比浊法、酶联免疫法及DCA2000MA肌酐检测系统。24小时尿蛋白排泄是尿白蛋白定量的金标准，但其依从性较差，且收集方法比较繁琐。而尿白蛋白与肌酐比率(ACR)测量起来比较简单，与尿蛋白排泄有很好的相关性，故目前多采用留取晨起第一次中段尿标本来检测尿白蛋白与肌酐比率(ACR)。

尿白蛋白的测定受许多因素影响，除了肾脏本身疾病及泌尿系统感染以外，还有一些全身性疾病，比如在糖尿病、高血压、风湿性疾病、感染及心衰等情况下尿微量白蛋白升高。另外尿微量白蛋白还受性别、种族、运动、年龄、高蛋白饮食、BMI及药物等影响。因此，在分析尿白蛋白与肌酐比率(ACR)时，需要考虑这些生理及病理因素的影响。

三.微量白蛋白尿与心血管危险及其机制

尿微量白蛋白是心血管疾病的危险因素这一设想首先由Yudkin等提出，自此人们开始了与之相关的大量的流行病学研究。无论是糖尿病病人[1]还是普通人群尿微量白蛋白均与心血管事件独立相关，随着微量白蛋白尿排泄的增加，心血管死亡的危险亦明显增加。微量白蛋白尿是血管损伤的早期敏感标志物，MICRO-HOPE是一项在糖尿病及非糖尿病病人检验基线微量白蛋白尿水平与未来发生心血管事件之间关系的研究，病人被随机分配到ACEI组与对照组，平均随访4.5年，结果显示，无论糖尿病患者的状况如何，在雷米普利控制治疗后，与对照组相比，基线微量白蛋白尿患者主要心血管事件、总死亡率及因心衰住院风险增加[2]。进一步的分析表明微量白蛋白尿与心血管危险之间呈线性相关[3]，尿蛋白排泄在微量白蛋白尿临界值以下时危险已经增加。微量白蛋白尿每增加0.4mg/mmol，心血管危险增加5.9%。蛋白尿是一个连续的变量，任何水平的蛋白尿均意味着一种危险的增加[4]。它是缺血反应的有力预测因子[5]，是无症状性心肌缺血的标志物[6]。MA与颈动脉内膜厚度明显相关[7]。MA阳性者吸烟、高血压、高脂血症、代谢综合症的患病率明显增高[8][9]。前瞻性研究显示，在严重高血压病人，微量白蛋白尿和轻度肾功不全可以独立预测心血管事件[10]。微量白蛋白尿使死亡、心肌梗死的危险增加[11]。在自然人群微量白蛋白尿也同样与全因死亡及心血管死亡有关。PREVEND研究得到了一个令人信服的证据，即尿蛋白的排泄是全因死亡，尤其心血管死亡的一个强大的预测因子，它独立于其他心血管危险因素，而且即使在极低水平，即正常水平，这种关系依然存在。这一结论在Framingham心脏研究[12]中得到了进一步证实，在血压正常、没有糖尿病且肾功正常的个体，也得到了同样的结论。

尿微量白蛋白与心血管疾病之间关系的确切机制尚不清楚，微量白蛋白尿的发生机制可能在心血管疾病的发生过程中起着非常重要的作用。尿中微量白蛋白的存在不仅提示肾小球通透性增加，而且也是全身广泛血管内皮功能障碍的标志。在动脉粥样硬化的发病机制中内皮功能障碍起着非常重要的作用，对糖尿病及非糖尿病患者的研究显示微量白蛋白尿的发生伴随着内皮细胞功能异常的各种标志物(如CRP、纤维蛋白原、白介素6、细胞粘附分子等)的出现。二型糖尿病病人厄贝沙坦和微量白蛋白尿(IRMA2)的研究显示，与对照组相比，应用ARB可以使高敏C反应蛋白和纤维蛋白原明显下降[13]，进展为蛋白尿及肾病比例亦下降，进一步提示炎症标志物与微量白蛋白尿有关。内皮功能障碍以及白蛋白通过血管系统的漏出可能经由RAS及血管紧张素II1受体产生，RAS及血管紧张素II1受体与内皮损伤有关，比如白细胞介素-6的合成，氧自由基的产生等。

四.MA的治疗

大量的事实表明，微量白蛋白尿是心血管危险强的预测因子，但是否减少微量白蛋白尿或防止其发展为大量蛋白尿就可以减少心血管危险还不清楚。

在长达4.8年的LIFE研究中，可以看到即使在远低于微量白蛋白尿临界值时[14]，随着微量白蛋白尿的增加，心血管事件的风险亦明显增加。与阿替洛尔相比，尽管血压下降水平相同，但氯沙坦组尿蛋白下降更明显。两组患者一年之后蛋白尿的下降就有显著差异(分别为-33%和-15%)，基线蛋白尿水平最高者应用氯沙坦后，降低水平最显著。更重要的是即使在正常范围内的尿蛋白排泄的减少，亦可使远期心血管预后有所改善[15]。

PREVEND试验主要研究仅有微量白蛋白尿者蛋白尿减少对心血管危险的影响。随机入组864例持续蛋白尿者，将其随机分配至福辛普利20mg组和相匹配的安慰剂组，或者普伐他汀40mg组和相匹配的安慰剂组，平均随访46个月，主要终点为心血管疾病发病率和死亡率。与安慰剂相比，福辛普利组尿蛋白排泄明显减少，而普伐他汀组对尿蛋白没有影响。福辛普利组主要终点事件下降40%，而与安慰剂相比，普伐他汀组主要终点事件仅下降13%[16]。

HOPE和MICRO-HOPE亚组研究也显示，应用ACEI(雷米普利)可以减少微量白蛋白尿，改善心血管预后。

参考文献

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