重度颅脑外伤病人气管切开护理

重度颅脑外伤病人气管切开护理

孙玉芹蔡相娥

孙玉芹蔡相娥（山东省青州市人民医院262500）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）02-0129-02

颅脑损伤患者常因意识障碍、咳嗽反射减弱或丧失、吞咽反射抑制,导致呼吸道分泌物不能自主排出,且各种分泌物、呕吐物易被误吸入呼吸道,同时颅脑损伤后多并发神经性肺水肿,表现为呼吸急促,大量泡沫性血性痰液,因此,为保持呼吸道通畅,减少呼吸道死腔,降低呼吸阻力,提高血氧饱和度,改善脑组织缺氧及促进脑细胞恢复,常需行气管切开术.但这种有创性人工气道失去了正常气道温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的功能,且直接与下呼吸道相通,极易引起呼吸道并发症而加重病情,由此可以看出,对于颅脑损伤患者气管切开术后导致的相关并发症的护理,就显得极为重要.现将相关护理研究进展综述。

1正确的体位放置

为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开术病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。

2套管固定要牢固

系带打手术结，松紧度适宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入1指为宜。并经常观察有无活动性出血，皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。

（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；

（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。

3合理用氧

3.1氧气的湿化:临床常规用蒸馏水，生理盐水作为湿化液，每天更换一次。

3.2氧气的温化:最佳方法是使用新型加温吸氧装置，使患者感觉呼吸温和舒适、通畅、咳痰容易，可提高氧疗效果。

3.3血氧饱和度（SpO2）监测根据SpO2的指标，随时调整氧流量，做到合理有效地给氧。

4保持呼吸道有效湿化

呼吸道的湿化：气管切开人工气道建立后完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加温与湿化作用，加之人工气道患者咳嗽能力减弱，呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管套管进入下呼吸道，会导致一系列湿化不良的并发症，干燥气体的吸入还可引起呼吸道上皮细胞的损伤，致使气道组织发生一系列的病理学改变［1］。持续气道湿化的方法，即以输液泵控制24h内不间断地、均匀地人工气道内滴入045%的无菌盐水［2］。吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。吸入至下呼吸道的空气应经常保持在饱和湿度的状态［3］。通常情况下，呼吸道内湿度与温度是稳定和恰当的，人工气道建立后，通过气管插管或气管套管进行的呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加［4］。因而气管切开后呼吸道湿化、加温作用丧失，加之机械通气导致出入水量负平衡，而使呼吸道分泌物干燥结痂，纤毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞。充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷病人，也可通过活跃的纤毛运动和积极的呼吸道吸引来保证有效呼吸道分泌物引流。因此，湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。所以，我们给予5例病人采用输液泵控制持续气道湿化的方法，即以输液泵控制24h内不间断地、均匀地人工气道内滴入045%的无菌盐水200ml加庆大霉素8万u，α-糜蛋白酶5mg，地塞米松5mg［2］。按无菌操作原则配制045%氯化钠溶液250ml，以静脉输液方法将输液管置输液泵上，将一次性头皮针连接于输液器末端并剪去针头部分，置入气管套管约3cm，将余管弯曲并固定，人工气道外口用自制的纱布帽扣盖，接通输液泵电源，调整液体总量与滴注速度，启动“开始”键进行持续气道湿化。滴注速度6～8ml/h，并可根据痰液粘稠度增减湿化液滴速，备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。

5保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅

在临床实践中，我们总结了三步排痰顺序。即:一吸、二拍、三吸。

5.1一吸：即吸入药物。通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于咯出。常用药物有α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。

5.2二拍：即翻身拍背。吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱开。拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱病人咳嗽，将痰咯出。

5.3三吸：即吸痰。由于危重病人咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失，即便采用上述方法仍不能有效排痰，此时应予吸痰。（1）根据病人咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，SpO2下降时，进行吸痰，做到及时吸痰，有效吸痰。（2）吸痰前后给予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血症。（3）选择适宜的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内管直径的1/2为宜，以免吸管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张。（4）吸痰时将吸引管徐徐插入内套管，待吸管达到一定深度，向上提取时再缓慢转动吸引，遇有分泌物多时宜稍停留，防止将其痰液推下，一般吸引以不超过3次为宜，否则不易保持血氧饱和度正常。（5）吸痰时应注意监测心率、心律、血压和SpO2，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降，甚至意识有变化，则需要停止操作，给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。

6医源性呼吸道感染的控制

6.1气管内套管消毒：每隔4～6h进行消毒一次，常用煮沸消毒。

6.2严格无菌操作：尤其是吸痰时，戴无菌手套，吸痰管每次更换，在口腔和气道同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。

6.3气管切开部位局部换药：每日2次，保持切开部位敷料清洁干燥，若有分泌物污染时应及时更换。

6.4加强口腔护理：每日2～4次，最好选用1.5%碳酸氢钠溶液或生理盐水。

6.5器械消毒：各种医用导管、器具、雾化器接管、氧气湿化瓶等，应严格进行消毒处理，防止吸入的气体或药物被细菌污染。

6.6保持病室内空气清新：每日紫外线消毒一次，室内温度20℃～22℃，湿度60%～70%。

对于每例施行气管切开术的病人，术后的护理有着举足轻重的作用，如果从以上几点做起，就会减少或避免一些术后的并发症，如肺部感染、呼吸道阻塞等。

7预防局部感染

气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。

8帮助呼吸肌恢复功能

使病人尽快恢复呼吸肌功能，积极预防肺不张等并发症的发生，每2h拍背、翻身一次，预防肺不张。应在加强营养的同时，协助病人进行呼吸功能训练。如：指导和帮助病人做深呼吸和腹式呼吸，鼓励病人咳嗽排痰等，并逐渐延长呼吸肌锻炼时间。

9心理护理

脑外伤患者各种病态心理的产生，除与受伤部位、病情较重、预后不同等有关外，还与患者的年龄、性别、文化素养、社会因素、环境因素等有关。脑外伤患者常伴有呼吸不畅，需做气管切开术。气管切开是一个比较安全的手术，其适应证包括：喉气管梗阻、昏迷病人的呼吸道清理、增加气管的潮气量、提高血氧浓度，有利于昏迷病人的恢复。气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内气管切开前后需与患者进行有效沟通，减轻患者的心理负担。

10气管切开各期的沟通方法

①气管切开术前的沟通：气管切开术前，简明扼要地向病人解释气管切开的必要性、手术部位、麻醉方法、术中可能出现的不适及配合要点等。②病人在局麻下行气管切开，意识清楚。术前虽已予解释，但术中牵拉不适，病人仍紧张，甚至恐惧。护士留在病人身边，注意观察病人情况，当其痛苦难忍时，除语言上给予安慰外，适时轻拍病人的手，以示安抚。使之感到被重视、被关心，有安全感。③气管切开术后的沟通。术后24小时内的沟通：术后病人既不能发音，伤口疼痛，不适应呼吸机通气等，又不能用口语直接表达，出现焦虑、烦躁。术后24小时专人护理，细心观察病人的不适，教会其如何随呼吸机呼吸。有预见性解决病人的需要，用眼睛与病人交流，从病人眼神中判断病人的生理需求，这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信任，促使病人安心休息。术后24小时至拔管前的沟通：该期病情相对稳定，病人希望对日常生活的要求，病情主诉有明确表达方式，能与他人交流信息。如病人的需求不被理解，得不到满足，往往产生情绪波动、烦躁，有的甚至拒绝治疗。根据该期特点应用如下交流方式：①面部表情的沟通；②书面沟通；③语言沟通。堵管至拔管期的沟通：病人能自主呼吸及自行排痰可行堵管。为了防止部分病人由于长时间通过气管套管呼吸产生信赖，担心拔管后再出现呼吸困难，堵管对表现紧张恐惧，甚至屏气的观象，在病情进入恢复期时，要经常暗示病人病情恢复良好，已出现拔管指征，堵管后可发音，可加快疾病的恢复。拔管前了解病人对拔管的疑虑，给予解释。拔管后护士即鼓励病人交谈，病人为能正常发音而高兴，疑虑随之消除。

参考文献

[1]韩秀华.人工鼻在人工气管患者湿化气管中应用的效果观察[J].护理学报，2006，13（2）:13

[2]胡卓敏.ICU呼吸机相关性肺炎的护理[J].医学杂志，2010[4]

[3]廖慧中.两种气管湿化办法及综合气管护理对机械通气疗法的影响分析[J].齐鲁护理杂志，2009（23）