结核病专科门诊智能电子病历辅助诊断涂阴肺结核初探

结核病专科门诊智能电子病历辅助诊断涂阴肺结核初探

瞿葛熔

瞿葛熔（江苏省南通市通州区结核病防治院江苏南通226342）

【摘要】目的研究结核病专科门诊智能化电子病历辅助诊断涂阴肺结核方法和可行性。方法按照临床医生思维方法对涂阴肺结核病诊断条件进行量化，设置胸部X线诊断量化诊断记分标准、临床症状量化诊断记分标准和其它检查量化诊断记分标准，开发结核病专科门诊智能电子病历对各项记分标准进行智能搜索和判断，对初治病人自动得出预诊断。结果以既往临床资料使用该结核病专科门诊智能电子病历，初诊病人涂阴肺结核病诊断符合率91.61%，排除结核病诊断符合率97.16%。结论智能化电子病历诊断条件记分系统的可行性得到初步验证，可为基层结核病定点门诊诊断决策提供帮助。

【关键词】涂阴肺结核诊断电子病历

【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0117-02

结核病是严重维护人类健康的呼吸道传染病，《全国结核病防治规划（2011－2015年）》明确要求各级各类医疗机构负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至当地卫生部门指定的定点医疗机构，定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记。我国大多数基层结核病定点诊治机构诊断手段相对还比较薄弱，主要依靠痰涂片检查、胸片检查、结核菌素试验、抗结核抗体等结合临床症状诊断肺结核病，肺结核病痰涂片阳性率很难突破30%，70%的涂阴肺结核病人需要临床医生门诊进行诊断，容易出现漏诊和过诊。本研究主要探讨使用智能化电子病历辅助诊断结核病的方法和可行性。

1.材料与方法

1.1.研究资料

研究资料来源于江苏省南通市通州区结核病防治院2005-2010年结核病定点门诊初诊病人登记本及其电子病历。全部病例13572例，其中无诊断的无效病例379例，涂阳肺结核病人3081例，Ⅳ型、Ⅴ型结核204例。纳入研究9906例，其中涂阴肺结核病人3288例，其他呼吸系统疾病6618例。

1.2.研究方法

根据《肺结核诊断标准（WS288－2008）》，参考文献资料回顾分析既往临床资料，按照临床医生思维方法对涂阴肺结核病诊断条件进行量化，设置胸部X线诊断量化诊断记分标准、临床症状量化诊断记分标准和其它检查量化诊断记分标准(见表1)。开发结核病专科门诊智能电子病历对各项记分标准进行智能搜索和判断，对初治病人自动得出预诊断。利用我院结核病门诊电子病历系统既往数据，使用智能化电子病历系统进行智能化预诊断，对结核病专科门诊智能电子病历诊断符合情况进行前瞻性分析。

表1涂阴肺结核病诊断记分方法

诊断条件记分电子病历判断方法

痰涂片

痰涂片3次阴性5电子病历痰涂片检查结果

胸片

上叶后段或尖后段3判断胸片描述中“上叶后段、尖后段”等关键词

下叶背段及下叶后基底段2判断胸片描述中“下叶背段、下叶后基底段”等关键词

上肺3胸片描述无病灶分段描述时，判断“上肺”等关键词

其他部位1胸片检查有病灶描述、无上述3项判断

多形性3判断胸片描述中“××状”等描述出现3个以上

多密度3判断胸片描述中“不均匀、钙化”等关键词

空洞2判断胸片描述中“空洞”等关键词

播散3判断胸片描述中“播散”等关键词

胸膜病变3判断胸片描述中“胸膜粘连、胸膜肥厚”等关键词

症状

咳嗽咳痰≥2周4判断主诉述中“咳嗽、咳痰”等关键词

咯血4判断主诉述中“咯血、痰中带血、痰血”等关键词

低热3判断主诉述中“低热、午后低热”等关键词

乏力纳差1判断主诉述中“乏力、疲倦、无力、纳差、食欲减退”等关键词

体重减轻1判断主诉述中“体重减轻、消瘦”等关键词

盗汗3判断主诉述中“盗汗、夜间盗汗”等关键词

月经失调1判断主诉述中“月经紊乱、闭经”等关键词

其他检查

抗结核抗体检测阳性5电子病历抗结核抗体检测结果

结核菌素试验≥15mm3电子病历结核菌素试验结果

结核菌素试验≥20mm或双晕或水泡5电子病历结核菌素试验结果，不与上项重复记分

1.3.记分诊断标准

涂阴肺结核记分诊断标准：痰涂片和胸片分别达到5分以上为必备条件。必备条件加症状、结核抗体检测、结核菌素试验其中一项达到5分以上预诊断为涂阴肺结核。

诊断性治疗评分标准：痰涂片达到5分为必备条件，其他条件累计得分≥10分，并且未到达涂阴肺结核评分标准，系统预判断建议诊断性治疗。

2.结果

2.1.诊断符合情况

对3288例原初诊诊断为涂阴肺结核病例，由结核病专科门诊智能电子病历重新评估（见表2），预诊断为涂阴肺结核3012例，诊断符合率91.61%，预诊断为诊断性治疗191例，预诊断为其他呼吸系统疾病85例。

对6618例原初诊诊断为其他呼吸系统疾病病例，由结核病专科门诊智能电子病历重新评估，6530例预诊断为其他呼吸系统疾病，诊断符合率97.16%，123例预诊断为涂阴肺结核，65例预诊断为诊断性治疗。

表2结核病专科门诊智能电子病历预诊断符合情况

预诊断涂阴肺结核预诊断为诊断性治疗预诊断其他呼吸系统疾病合计

涂阴肺结核3012（91.61）191（5.81）85（2.58）3288

其他呼吸系统疾病123（1.86）65（0.98）6430（97.16）6618

2.2.漏诊情况

从表2可以看出85例初诊诊断为涂阴肺结核病例，系统预诊断为其他呼吸系统疾病，分析原电子病历数据，其中48例复诊证实过诊或误诊被排除，本系统实际漏诊37例。将结核菌素试验≥15mm记分增加到5分，漏诊37例中21例被预诊断为涂阴肺结核。

2.3.过诊情况

从表2可以看出123例初诊诊断为其他呼吸系统疾病，系统预诊断为涂阴肺结核病例，分析原电子病历数据，其中71例为诊断性治疗病例，另外有18例在复诊中诊断为涂阴肺结核，3例在复诊中诊断为涂阳肺结核。实际过诊或误诊31例。

3.讨论

肺结核病痰涂片检查阳性率一般在30%以下，基层结核病定点医院绝大多数初诊患者系转诊而来，尤其是农村患者路途遥远，就诊不方便，往往要求门诊快速作出诊断。本研究以《肺结核诊断标准（WS288－2008）》为依据，利用我院既往门诊电子病历资料，结合临床经验，确定胸片、症状、抗结核抗体、结核菌素试验4个诊断依据的记分标准。采用我院结核病门诊电子病历既往临床资料，使用该智能化电子病历系统的记分标准进行前瞻性分析，涂阴肺结核诊断符合率达91.61%，其他呼吸系统疾病诊断符合率达97.16%，验证了智能化电子病历诊断条件记分系统的可行性。可为基层结核病定点门诊诊断决策提供帮助。

本研究发现有48例系统预诊断漏诊病人，在原复诊电子病历中被排除结核，系原病历初诊误诊肺结核，实际并未漏诊，提示该智能电子病历系统可以减少部分病人的误诊率。将结核菌素试验判断标准由≥20mm或双晕水泡降低到≥15mm，可以提高及时诊断率。本研究发现有71例诊断性治疗病人，21例复诊诊断结核病人，使用本系统可以提前获得结核病诊断。但不能忽视的是有31例其他呼吸系统疾病被误判为结核病，存在一定过诊或误诊风险，其原因可能与医生在主诉描述或胸片描述时更倾向于结核病的特点有关。

本系统未将诊断性治疗、肺外病理证实结核、支气管镜、CT描述、分子生物学诊断等依据纳入评分，病历书写质量、医生病历书写习惯等也可能影响预诊断结果，研究的样本也仅仅局限于本院既往电子病历记录的结果，难免样本本身就存在漏诊或过诊，这些将是是今后需要重点研究的问题。

参考文献

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