逸搏与逸搏心律的临床比较分析

逸搏与逸搏心律的临床比较分析

孟丽霞

孟丽霞（绥芬河市人民医院157300）

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0262-02

【关键词】逸搏逸搏心律

正常心脏节律活动受窦房结的控制，当窦房结受到抑制不能按时发放冲动(窦性停搏、窦率缓慢)或是由于窦房传导阻滞、房室传导阻滞、过早搏动造成基本心律延迟发生时，次级起搏点便发出激动，引起心脏的除极。这种异位起搏点的激动，只出现一两次称为逸搏；如果连续出现三次或三次以上则称为逸搏心律。根据起搏点部位的不同，将逸搏与逸搏心律分为房性、房室交界性、室性三种，以交界性最为常见。逸搏与逸搏心律系被动异位心律，具有生理性保护作用，可防止心脏停搏时间过长，造成严重的血液动力学障碍。

(一)房性逸搏和房性逸搏心律

房性逸搏是指在窦性停搏或窦房阻滞时，心房内潜在起搏点摆脱了窦房结的控制，引起心房除极，产生房性逸搏。当房性逸搏连续发生三次或三次以上，即称房性逸搏心律。

【心电图表现】

1.房性逸搏

①在较窦性心动周期为长的间歇之后，出现与窦性P波不同的房性P’波。其形态与起搏点的位置有关：起源于心房上部，P’波直立；起源于心房下部，则为逆行P’波。

②P’-R>0.12s或短于窦性P-R间期。

③QRS波群形态正常。

④房性逸搏的激动与窦性激动同时传入心房，可形成房性融合波。

⑤多个逸搏出现时，则每个逸搏周期相等。

2.房性逸搏心律

①窦性P波消失，出现三次或三次以上的房性P-QRS-T波，其特点与房性逸搏相同。

②房率与室率相等，频率50～60次／分，如小于50次／分，称为房性心动过缓。

3.特殊类型

①房内游走心律(多源性房性逸搏心律)P，波形态各异；P’-P’间距长短不齐；P’-R间期长短不一，但均>0.12s。

②左房心律(异位起搏点位左房)左房心律的p’波电轴通常在-60°～+150°，故I、Vs、Ⅱ、aVF导联P波倒置，aVR导联P，波直立。V1导联P’波直立，并呈圆顶尖峰状特殊形态。P’-R间期无固定规律，常在0.12～0.20s。

③心房静止(房性静止)所有导联无心房波(窦性P和房性P’)；食管导联及房内心电图亦无P波出现；QRS为室上性，节律规整；心脏透视无心房搏动。

【鉴别诊断】

1.交界性逸搏心律

交界性逸搏心律应与起源于心房下部房性逸搏心律相鉴别，当前者伴有前向传导阻滞时，P波呈逆行性，P’-R间期>0.12s。

2.冠状窦性心律

左房心律须与冠状窦性心律相鉴别，前者Pv1.v6倒置，Pv1呈圆顶尖峰状(烟囱状)。后者Pv6直立或双向，Pv1直立但无烟囱状特殊形态。

【临床意义】

房性逸搏及房性逸搏心律临床较少见，其本身无重要意义，应针对引起这种心律的原有心律失常治疗。

(二)房室交界性逸搏与房室交界性逸搏心律

窦房结发出的激动过于缓慢(窦缓、窦律不齐)或窦性激动不能传入心室(窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞)时，房室交界区的潜在起搏点便发出了1～2次激动控制心室，称房室交界性逸搏。房室交界性逸搏连续发生三次或三次以上，称为房室交界性逸博心律。

【心电图表现】

1.房室交界性逸搏

①在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现一个室上性QRS波群或略有差异(伴非时相性差异传导)。

②延迟出现的QRS波群之前可出现逆行P波，P’-R间期<0.12s；QRS波群之后逆行P波，R-P’间期<0.20s；QRS波群前后均无逆行P波(P，波与QRS波重叠或未能逆传心房)。

③交界性逸搏之前可出现窦性P波，但P-R<0.12s(窦P与QRS无关)。出现在交界性逸搏之后的窦性P波，可以下传心室形成逸搏-夺获性心律。

④交界性逸搏的激动可与其他节律点(窦性、室性)的激动发生干扰，形成房性或室性融合波。

2.房室交界性逸搏心律

①连续三次以上的交界性逸搏。

②节律缓慢而规则，频率为40～60次／分。频率<40次／分，称交界性心动过缓。

③QRS波群之前出现的逆行P波，P’-R<0.12s。QRS波群之后出现的逆行P波，R-P’<0.20s。QRS波群前后无P’波，不出现与其无关的窦性P波。

3.冠状窦性心律

有人认为冠状窦性心律为异位起搏点位于房室交界区同时合并一度传导阻滞，也有人认为异位起搏点位于冠状窦附近的心房肌，亦称房性下部心律。

①心室率一般50～60次／分，节律匀齐。

②P波呈逆行型，P’-R>0.12s。

③QRS波时间、形态正常。

【鉴别诊断】

1.交界性早搏

舒张晚期交界性早搏可误诊为交界性逸搏，但前者的R.P，间距短于窦律周期，而后者的逸搏周期长于窦律周期，这样可以区分是主动性早搏还是被动性逸搏。

2.室性心律失常

交界性逸搏心律合并束支阻滞、室内差异性传导时，应与室性心律失常鉴别：一般讲交界性逸搏心律合并束支阻滞时，窦性夺获的QRS波呈同一的束支阻滞图形；室性逸搏心律，则窦性夺获的QRS波呈室上性；心率较快，QRS波呈束支阻滞图形，则多系交界性逸搏合并束支阻滞；若以往无束支阻滞图形，发现融合波则为室性逸搏心律。

3.窦性心律

交界性逸搏可紧随窦性P波之后出现，呈干扰性房室脱节，但P与QRS波无关，易误诊为窦性搏动，仔细测量P-R间期可区分。

【临床意义】

房室交界区逸搏及逸搏心律可见于正常人，一般无临床意义。但发生在器质性心脏病、洋地黄中毒则可诱发心绞痛、心力衰竭，甚至发生阿-斯综合征。针对主要病因，原心律失常治疗十分重要。

(三)室性逸搏和室性逸搏心律

在窦房结的冲动不能到达或通过房室交界区，而且房室交界区亦未能发出逸搏时，心室内的异位起搏点被动性的发生l～2次激动，称为室性逸搏。室性逸搏连续发生三次或三次以上称为室性逸搏心律或心室自主心律。

【心电图表现】

1.室性逸搏

①在特长心律间歇后，出现宽大畸形的QRS波，时间≥0.12s。希氏束分叉以上的起搏点，QRS波形可近似室上性。

②异常的QRS波之前多无P’波，或出现无关的窦性P波，P-R<0.12s。偶见QRS波之后出现逆行P波，R-P，<0.20s。

③继发性ST-T改变。

④逸搏周期1.5～2.4s。

⑤可与窦性激动与交界性激动形成室性融合波。

2.室性逸搏心律

①连续三次或三次以上的室性逸搏。

②心室率缓慢，频率25～40次／分，每分钟少于25次称为室性心动过缓。

③节律多规整，起搏点位置较低或心率极为缓慢时，节律可不整，R’-R’间距相差>0.12s，称为室性心律不齐。

④QRS波宽大畸形，时间>0.12s；T波与主波方向相反。

⑤QRS之前无与其有关的P波。

3.特殊类型

①多源性室性逸搏心律同一导联有两种或多种畸形的QRS波，R’-R’间距长短不一，室率每分钟40～100次。

②心室静止高度或完全性房室传导阻滞时，心房可为窦性、房扑和房颤、房性心动过速所控制。但在长达2.7秒以上(室性逸搏心律最长心动周期)的长间歇中无交界性或室性QRS波群。

③全心停搏长达2.7秒以上等电位线上，无窦性、房性、交界性及室性激动反应。

【鉴别诊断】

房室交界性逸搏易与起搏点位于希氏束分叉以上的室性逸搏相混淆；伴左右束支传导阻滞或室内差异传导的缓慢交界性逸搏心律，酷似室性逸搏心律，应加以鉴别。

【临床意义】

室性逸搏与室性逸搏心律的出现，提示窦房结和房室交界区的起搏和传导功能均受到抑制和损害。不伴有心房激动的缓慢室性逸搏心律，其心排血量几乎等于零，易发生心室停搏或心室颤动，常为临终前的一种心律失常，应根据不同的病因给以及时的治疗。

参考文献

[1]黄宛，主编.临床心电图学.第4版.北京：人民卫生出版社，1993.305-324.