连续性血液净化在急诊手术中的难点及护理对策

连续性血液净化在急诊手术中的难点及护理对策

原艳茹

第四军医大学第一附属医院西京医院肾脏内科血液净化中心陕西西安710032

摘要：目的：观察连续性血液净化（CBP）在危重患者手术中应用的效果，总结CBP治疗用于危重患者手术过程中的护理方法。方法：通过对3例危重患者手术过程中应用CBP治疗，观察治疗过程中各临床指标的变化情况，针对手术中遇到的护理难点，制定相应的护理对策。结果：手术中通过CBP配合治疗，使3例患者均成功耐受手术过程，顺利完成手术治疗。结论：在危重患者手术中应用CBP治疗，根据手术特点采取积极有效的护理措施，能有效保证手术的顺利进行，从而提高治疗的成功率。

关键词：连续性血液净化；急诊手术；难点；护理

连续性血液净化（CBP）机理研究的不断深入和技术设备的日趋完善，使CBP治疗已经从最初提高急性肾功能衰竭（ARF）的疗效，扩展到非肾脏病危重患者的急救。我们尝试在严重创伤伴ARF等多种并发症患者紧急手术的同时行CBP治疗，以纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，替代肾脏功能，稳定血流动力学，使原本无法实施的手术得以顺利进行。术中应用CBP不同于一般情况下的治疗，影响因素复杂且有风险，针对术中实施CBP的难点，及时调整护理对策，现总结如下。

1临床资料

2013年3月3日～2015年4月3日，在我院行手术中配合应用CBP技术治疗的危重患者3例。其中心脏移植手术患者1例，截肢手术患者1例，刀砍伤手术患者1例。

2方法

2.1设备与材料：采用瑞典金宝PrismaFlexCBP机及滤M100。

2.2血管通路：所有患者均采用seldinger技术行中心静脉插管建立血管通路，其中集中股静脉2例，动静脉内瘘1例。

2.3抗凝方法：本组心脏移植和刀砍伤患者采用无肝素，截肢患者采用枸橼酸抗凝。

2.4治疗方法：5例患者均于手术开始同时行CBP治疗，治疗时间延续至手术结束，为7～12h。采用连续静-静脉血液滤过（CVVH）方式，置换液在南京军区南京总医院配方的基础上加以改进，分为A、B两组置换液同步输入。采用前稀释法，置换输入速度为2L/h，超滤量根据患者容量负荷情况和病情需要随时调整。

3结果

5例患者在治疗中血流动力学稳定，水、电解质、酸碱平衡维持正常，顺利完成手术。术后均继续行CBP治疗。截肢患者和心脏移植患者术后分别于20小时、48小时神志恢复，砍伤患者术后24小时尿量增加，肾功能逐步恢复。

4护理

4.1严密观察生命体征：患者与护士采用一对一方式完成操作，必要时由另一护士或医生完成记录及处方调整。由于患者病情危重，生命体征极不稳定，在CBP治疗过程中，需要和麻醉师密切配合，利用心电监护仪连续动态监测生命体征，尤其是血压、心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压。

4.2保持血流动力学稳定：体外循环使有效循环血容量降低，术中失血，大量的血液制品、平衡液的补充增加了血流动力学的不稳定因素。术中需对血流动力学指标作动态监测，结合血流动力学数据，随时调整血流量、置换液量及超滤率。准确掌握每小时液体出入量，前2小时给予零平衡。治疗开始时，用生理盐水预冲血滤器及管路后，将血液管路动、静脉端接头与患者的血管通路动、静脉端接头同时对接，减少由于体外循环引起的血压下降。

4.3血电解质及血气的监测：严密监测患者的血生化、血气分析、活化凝血时间（ACT）等指标。采用枸橼酸抗凝时，观察患者有无手足抽搐、低血压、心电图异常等表现，根据活化凝血时间和血气分析结果及时调整置换液中各电解质浓度，碳酸氢钠、枸橼酸和补钙速度。

4.4预防感染：操作前，严格按手术室管理要求对机器进行清洁消毒处理。进入手术室，应穿戴好无菌口罩、帽子和手套，更换手术衣。本组患者都是危重患者，抵抗力较低，加上手术大、时间长，故要严格遵守无菌操作原则，避免操作过程中混入细菌和致热原。穿刺点敷料要保持清洁干燥，发现有渗血渗液及时更换。

4.5血管通路选择和护理：肝移植手术患者宜采用颈内静脉置管，避免在腔静脉阻断时中断CBP治疗。颅内血肿清除术患者则宜采用股静脉置管，避免在进行CBP治疗操作时跨越手术野，影响手术操作。血管通路的通畅是保证CBP治疗的前提，治疗中需保证足够血流量，防止接口松动、脱落、导管扭曲、导管口紧贴血管壁等。手术结束时，对需要术后继续治疗的患者，做好暂停和重新连接血管通路的护理。

4.6做好抗凝的监护：由于手术创伤止血与抗凝相矛盾，加上手术大、时间长，正确的抗凝方式选择非常重要。心脏移植和刀砍伤患者肝功能不全和凝血功能障碍，术中采用无肝素，而截肢患者术中我们采用枸橼酸抗凝。在建立体外循环之前，滤器及管路用生理盐水500mL+肝素50～100mg预充，使肝素吸附在滤器膜上，治疗开始之前将肝素液排出。无肝素治疗患者每小时夹住动脉端，冲洗生理盐水100～200mL。采用枸橼酸抗凝时，更换枸橼酸置换液应迅速，避免长时间无置换液进入血液而导致滤器凝血。在治疗过程中密切观察各压力指标的变化并作记录，一旦发现滤器和管路凝血征象，应及时用生理盐水回血，这样既起到冲洗滤器的作用，同时也能减少体外循环凝血造成的失血。2例无肝素患者术中无滤器凝血。采用枸橼酸抗凝治疗患者未出现凝血现象。

4.7液体管理的要求：在血液净化的治疗过程中，因涉及大量的液体出入人体，所以液体平衡管理被描述为“潜在的噩梦”。据VanBommel等报道ICU行CBP治疗的患者中，21%是因为严重容量超负荷。可见液体的管理至关重要。治疗过程中必须准确记录出入量，尤其是无肝素治疗时应准确计算并及时超滤出冲洗管路的生理盐水量。严格遵医嘱配制置换液，在加入钾、钠、钙、镁等电解质时应严格执行三查七对和无菌技术，置换液袋上需有明确标识，避免造成医源性内环境紊乱。

5结束语

综上所述，通过制定科学的护理对策，护理人员的认真护理，手术中通过CBP配合治疗，使3例患者均成功耐受手术过程，避免手术风险，并为手术后的尽快恢复创造了良好条件。而在CBP整个治疗过程中，针对手术中遇到的护理难点，采取了相应的护理措施，为治疗成功提供了保障。

参考文献：

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