慢性硬膜下血肿围手术期癫痫预防及治疗分析

慢性硬膜下血肿围手术期癫痫预防及治疗分析

崔荣周1陈玲玲1牟科杰1石全红2邓雷1（通讯

（1重庆市璧山区人民医院重庆402760）

（2重庆医科大学附属第一医院重庆400000）

【摘要】目的：分析慢性硬膜下血肿围手术期的癫痫的预防及治疗。方法：分析2013年1月—2018年3月我科收治的142例慢性硬膜下血肿患者的临床资料，统计围手术期的癫痫发病率，分析慢性硬膜下血肿围手术癫痫的预防和治疗措施。结果：142例患者中术前1例癫痫起病，发病率为0.69%，5例发生在术后，术后发生率3.47%。结论：术后癫痫发病率较术前明显增加，因此术后的癫痫预防治疗是有必要的。

【关键词】慢性硬膜下血肿；癫痫；癫痫预防

【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）18-0123-02

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病之一，主要见于老年人，其发生率约占颅内血肿的的10%，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100～300ml。临床表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等神经症状，颅内高压、出血量大的患者目前手术仍为主要治疗手段[7]，颅内血肿、脑挫裂伤、颅内积气等因素易导致癫痫发作[6]，一旦发生癫痫对老年患者有时是致命的，脑缺血缺氧加重神经损害、误吸卧床等加重肺部感染等并发症，直接导致患者恢复时间延长、住院时间延长、费用增加，然而关于慢性硬膜下血肿围手术期的癫痫预防和治疗的相关研究较少，本研究意在，通过回顾性分析统计慢性硬膜下血肿术前术后癫痫发病率，指导临床治疗。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组患者女24人，男118人；年龄最大89岁，最小33岁，平均年龄67.90岁；有明确外伤史75人，外伤史不明确67人；左侧出血70人，右侧出血45人，双侧出血27人；以头昏痛为主要症状或首发症状的76人，以肢体活动障碍为主要症状的48人，以行为精神异常等为主要表现的18人；以上患者均为手术患者，未行手术或失访患者均排除在本组患者之外，本组患者无死亡病例。

1.2手术方法[8]

本组患者常规入院后当天完善术前准备及检查，入院第2天行手术治疗，少数颅内高压明显患者，入院既行急诊手术，患者配合较好的采用局麻手术，患者昏迷/精神行为异常不能配合或不能耐受局麻的采用全麻手术，根据术前CT情况，血肿密度均匀一致液化较好的采用单孔钻颅，混杂密度、液化欠佳、有分隔的多采用双孔钻颅，本组患者无开瓣血肿清除患者，根据术前CT定位，单孔取血肿最厚部位，双孔分别于额部、顶结节区域钻孔，采用8mm钻头钻开颅骨，一般颅骨钻孔后不需扩大骨孔，尖刀切开硬脑膜小口，血性液体流出即可，取棉片控制缓慢释放血肿，避免快速减压脑内血肿形成可能，血肿引流明显压力下降后，“+”扩大脑膜切口，置入8号质软导尿管，各方向缓慢冲洗，至冲洗液澄清为止，观察无活动新鲜出血，顶部/或单孔留置引流管一根，抬高手术侧头部冲洗排气，明胶海绵封堵骨空，皮下仔细止血后，分层缝合头皮。

1.3术后处理

保留引流管3～5天，术后根据脑复张情况，及颅内残余血肿气体排除情况及早拔出引流管。术后未行常规抗癫痫治疗，术后补液促进脑复张、止痛等对症处理。如有癫痫发作患者，予以静脉推注地西泮控制发作，静脉注射或泵入丙戊酸钠注射液、口服丙戊酸钠缓释片控制癫痫再次发作，一旦癫痫发作均按癫痫正规抗癫痫治疗，患者意识精神状态恢复好者，术后第2天鼓励早日下床活动，长期卧床患者注意肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

2.结果

本组患者术前以癫痫起病1例，发病率为0.69%，术后癫痫发作者5例，术后发生率3.47%；发作形式包块四肢强直痉挛发作、口角抽搐部分发作，经抗癫痫治疗，控制效果均较好，无持续状态患者，无死亡病例；发作时间在术后3～11天之内，2例患者是术后7天发作，1例术后3天发作，1例术后5天发作口角抽搐，1例患者术后11天，出院后3天发作癫痫，再次入院，复查头颅MRI提示术区存在灶状脑挫伤；发作后及时行动态脑电图检查，均未见爆发性棘尖波病例，脑电表现为一过性尖波、慢波增多；发作后常规复查头颅CT均未见新鲜出血病例，CT提示存在不同程度颅内积气，脑复张程度无明显不同；1例患者反复发作3次，其余4例发作1次后均未见反复发作病例，术后随访3月，无癫痫再发病例；慢性硬膜下血肿平均住院日9.5天，而癫痫发作患者平均住院日16.3天，较未发癫痫患者住院时间明显延长。

3.讨论

慢性硬膜下血肿，是神经外科临床常见疾病，老年人高发，男性发病率高于女性，脑内血肿、脑挫裂、颅内积气，易继发癫痫，以得到了临床证实[6，9]，然而关于慢性硬膜下血肿临床癫痫发病情况，临床研究较少，目前关于硬膜下血肿的研究多集中在发病机制、手术方式、术后并发症等方面，本病主要见于老年人，因此一旦发生癫痫，影响患者恢复，住院时间延长，甚至导致纠纷可能，因此慢性硬膜下血肿术前术后围手术期是否常规预防癫痫发作，临床无共识。

目前关于外伤、颅内占位病变的癫痫预防已有相关共识，而慢性硬膜下血肿围手术期癫痫预防尚未引起临床医生关注，研究较少，术前术后癫痫发病率是否存在差异，是否已经发现常规预防，本研究发现，术前以癫痫起病发病率低，本组142例仅有1例，国内目前尚缺少大样本调查，而术后是癫痫高发期，尤其术后1周内，本研究142例术后发生5例，国内可见相关报道，如杨柳报道[2]，162例发现7例，周永刚报道47例发现6例[1]，因此慢性硬膜下血肿手术导致癫痫的发生率增加，因此癫痫预防主要在于术后早期的预防。

脑外伤是慢性硬膜下血肿主要的发病危险因素，随着年龄增长，脑实质萎缩，使硬脑膜和蛛网膜已于分离，同时脑组织体积变小导致桥静脉张力增高，头部外伤或轻微摆动均有可能导致桥静脉撕裂出血硬脑膜下腔，因此出血位于蛛网膜于硬脑膜之间的硬膜下，颅脑损伤后的早期癫痫和晚期癫痫，早期典型发病机制是脑皮层损伤受刺激有关、晚期癫痫与脑组织损伤后形成瘢痕灶有关[3-4]，而慢性硬膜下血肿是颅脑损伤后晚期癫痫的高发因素之一，颅脑损伤后晚期癫痫发病率是颅脑损伤住院患者的5%，其中慢性硬膜下出血导致癫痫所占比例未查见相关研究，本研究发现慢性硬膜下血肿致晚期癫痫发病率仅0.69%，发病率较低考虑和发病机制有关。

然而术后癫痫发病率较术前明显增高，目前已有研究表明[5]，钻孔引流术后颅内积气导致患者精神行为异常，气体吸收后精神症状消失，本月研究中，术后癫痫发作时间主要是3～7天内，术后癫痫患者均存在不同程度积气、留置引流管刺激，导致术后早期的癫痫发作，1例患者术后11发作癫痫，后MRI证实与术中脑挫裂伤有关。慢性硬膜下血肿术后癫痫有自己特点，不同于其他脑外伤后的癫痫发作，一般治疗效果较好，症状控制后，随访3月，少见反复发作者，脑电图检查也可支持积气、引流管等刺激有关，此类患者脑电图少见典型棘尖波，难以定位异常放电灶，气体吸收、引流管拔除后，刺激因素去除，无癫痫再发作，因此术后7内是预防癫痫发作的关键时间段。癫痫发作者及时复查头颅CT，排除新鲜出血、脑挫裂伤水肿等颅内变化是有必要的，如存在脑挫裂伤等因素，及时沟通，有可能癫痫反复发作，需长期口服药物治疗。

慢性硬膜下血肿主要见于老年人，心肺功能下降，脑萎缩，神经功能下降，一旦有癫痫发作，脑缺血缺氧，并发症增多，恢复时间延长，本研究发现，未发癫痫患者平均住院日9.5天，而癫痫发作患者平均住院日16.3天，较未发癫痫患者住院时间明显延长，因此慢性硬膜下血肿术后的癫痫预防在一定程度是有必要的，是否术后常规预防，有待进一步大样本研究证明。

综上，慢性硬膜下血肿术后癫痫发病率远高于术后，因此术后的癫痫预防是有必要的，术后7天内是癫痫高发期，因此预防关键时间是术后1周内，同时注意癫痫预防的药物浓度。早期可选择静脉药物，及早达到药物浓度，后序贯口服；术后癫痫发作患者发病有自己特点，无需大量长期口服。

【参考文献】

[1]周永刚，王伟.47例慢性硬膜下血肿术后并发癫痫6例治疗体会[J]，浙江创伤外科，2009，4;372-373.

[2]杨柳，顾志恺.慢性硬膜下血肿162例术后癫痫原因及诊治[J]，南通医学院学报，2004，3;281-282.

[3]王荣耀，王勇.慢性硬膜下血肿140例临床研究[J]，中国临床医生杂志，2018，3;325-326.

[4]赵印生，衣服新，鲍龙.慢性硬膜下血肿钻孔引流术术中冲洗、不冲洗的临床疗效比较[J]，锦州医科大学学报，2017，3;18-20.

[5]刘和龙，王永军.92例慢性硬膜下血肿的治疗体会[J]，中国临床神经外科杂志，2017，3;193-194.

[6]王为文，李扬，刘备.颅脑外伤后早发性癫痫危险因素研究[J]，解放军医药杂志，2017，11;50-53.

[7]王忠诚.神经外科学[M].长沙:湖北科学技术出版社，2005.864.

[8]江基尧，董吉荣.21例GCS3分特重型颅脑伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，15(1):7-9.