神经外科患者术后低钠血症诊断及治疗

神经外科患者术后低钠血症诊断及治疗

金海风杨爽丁佳丽

金海风杨爽丁佳丽

（齐齐哈尔第一医院；黑龙江齐齐哈尔161005）

摘要：目的:探讨神经外科患者术后低钠血症的常见病因、发病机理、鉴别诊断和治疗方法。方法:回顾性分析80例神经外科术后低钠血症患者的临床表现、实验室检查结果,根据病因分为4种类型并分别采用不同的治疗方法。结果:80例低钠血症患者中营养性或利尿性低钠血症37例,脑性盐耗综合征26例,抗利尿激素分泌异常综合征13例,尿崩症4例。所有患者的低钠血症均得到纠正,取得良好效果。结论:营养性和利尿性低钠血症给予补钠即可,脑性盐耗综合征患者需要补充钠盐,同时补足血容量,抗利尿激素分泌不当综合征患者则需要限水治疗。尿崩症患者应用激素替代治疗。

低钠血症是颅脑外伤特别是重型颅脑损后患者的常见并发症，是脑外伤后加重脑水肿和神经功能损害的主要原因之一。而老年颅脑损伤病人由于肾脏保钠功能减退等原因，伤后更易出现水电解质紊乱，致使病情恶化。

1资料与方法

1.1一般资料

本组80例,男47例,女33例;年龄6～75岁,平均43.9岁。其中非鞍区肿瘤34例,蛛网膜下腔出血17例,鞍区肿瘤13例,颅脑损伤12例,高血压脑出血4例。临床表现:除原发病表现以外,低钠血症多表现为昏迷、昏睡、烦躁不安、妄想、精神萎靡、抽搐、发热、心率加快、食欲不振、呕吐、频繁恶心、癫疒间、乏力、腱反射减弱、皮肤干燥或全身浮肿等

1.2实验室检查

血清钠浓度134～125mml/L45例,124～105mml/L24例,低于105mml/L11例;其中急慢性肾小管损害4例,一过性尿崩7例,其余患者肾功能检查均正常,或血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)一过性增高,治疗后恢复正常。血钠低于120mml/L的病人均行尿钠、中心静脉压(VCP)、红细胞压积、血浆渗透压测定。

1.3临床分型、按病因为四型

①营养性或利尿性低钠血症组179例;②抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)68例;③脑性耗盐综合症(CSWS)124例;④尿崩症和肾功能损害所致共11例。

1.4治疗方法

根据患者的临床表现结合血钠值进行治疗,一旦发现低钠则严格记录24h出入水量,每天至少1次测定血钠、血钾、血钙、BUN、Cr、二氧化碳结合力,尿钠、中心静脉压、红细胞压积、血浆渗透压,必要时测定血浆精氨酸加压素。对于营养性或利尿性低钠血症予以调整脱水药物并及时补充钠盐。计算公式:丢失的钠盐量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)。补钠方法:第1d先补给所丢失钠的1半加每天生理需要量4.5g。一般常用3%～5%的高渗盐水补给;第2d依据测得的血钠值进行适量补充剩余钠缺失。对于CSWS患者采用综合治疗,在治疗原发病的基础上,补充钠盐,补充方法同营养性或利尿性低钠血症,同时强调补充血容量。对于SIADH患者,则应严格限制入水量,每天入水量限制在1000mL以内,随着原发病的好转低钠血症逐渐得到纠正。尿崩症患者先给以小剂量垂体后叶素应用,直到尿量正常后逐渐减量。对同时伴有低钾、低氯等电解质紊乱者,要同时予以纠正。

2结果

轻、中度低钠血症,尿钠正常或稍低,属于营养性和强力利尿后引起,补钠后3～5d血钠正常。中、重度低钠血症病人多属于SIADH和CSWS两种类型。68例SIADH病人在开始时补给高渗盐水,但症状逐渐加重,尿钠持续增加,血钠进行性下降,全身浮肿,中心静脉压升高(>12cmH2O),经严格限水治疗后,2～3d血钠回升,症状改善，1例因原发病较重并出现肺水肿等于第4d死亡。其余血钠均在2周内回升正常。CSWS病人,在及时补充高渗盐水及纠正血容量不足的基础上,积极治疗原发病,减轻脑水肿,降低颅内压等。随着脑部病变的好转,低钠血症也逐渐得到纠正。尿崩症和肾功能损害病人共例,1例因肾功能衰竭于发病第9d死亡,其余均在8周内恢复正常。

3讨论

低钠血症是神经外科患者临床上常见的最严重的代谢紊乱之一。引起低钠血症的原因多种多样,且与之相关的致病风险也很大。神经功能障碍是低钠血症最主要的临床表现。尤其当患者存在颅内病变时,可被其加重,或隐匿其后而不被注意。低钠血症如果纠正过度或过快,亦可引起严重的不良后果。且诊断时,须排除其他引起低钠血症的疾病,避免错误的处理,以免引起不良后果。因此早期诊断和及早处理对神经外科低钠血症患者是非常关键的。

CSWS是导致有效循环血量减少和负钠平衡;而SIADH则是水潴留、稀释性低血钠。所以监测中心静脉压、体重、观察肢体脱水状态是区分CSWS和SIADH的一种有效方法。CSWS常见于重度颅脑损伤、脑积水等各种原因引起的颅内压增高的患者;SIADH常见于鞍区肿瘤术后、动脉瘤蛛网膜下腔出血、颅内炎症和外伤等患者。CSWS低钠血症发生较晚,根本治疗在于补充血容量和纠正负钠平衡,其恢复与治疗原发病的结果相平行;而SIADH发病早,为顽固性重度低钠血症,并多见于老年人,根本治疗是限制水的入量,只要诊断正确,治疗及时,低钠血症会很快得到纠正(2～3天)。当两者鉴别有困难时,可采用试验性补水治疗,CSWS补水治疗有效,而SIADH补水治疗后病情加重。中枢性尿崩症引起的低钠血症是由于下丘脑核团、垂体柄和垂体后叶受损,肾脏尿浓缩功能下降所致的高容量稀释性低钠。其特点是:(1)尿量多,>4L/d;(2)尿比重低,在1.001～1.005之间;(3)尿渗透压低,50～100mOsm/L等。可以区别于CSWS和SIADH。肾性低钠血症则须从治疗肾脏疾患中加以治疗。在神经外科临床工作中,低钠血症经常出现,因此处理好低钠血症,对神经外科疾病的治疗有重要意义。

参考文献

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