MRI检查膝关节交叉韧带损伤在临床法医学鉴定中的应用价值

MRI检查膝关节交叉韧带损伤在临床法医学鉴定中的应用价值

马贤永

马贤永（安徽永泰司法鉴定所安徽宿州234000）

【中图分类号】R686.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0082-02

【摘要】目的研究膝关节交叉韧带损伤的MRI诊断与法医学鉴定的意义。方法对经关节镜及手术证实的43例患者患侧膝关节与患者健侧膝关节的MRI进行回顾性对比研究。结果共计55条交叉韧带损伤，能够证实前交叉韧带（ACL）损伤36条，后交叉韧带（PCL）损伤19条。部分撕裂40条，完全性撕裂15条。MRI诊断交叉韧带部分性撕裂符合率92.5％，诊断交叉韧带完全性撕裂符合率为100％。结论MRI能清晰显示膝关节交叉韧带解剖结构，能准确诊断交叉韧带损伤程度，对临床法医学鉴定有重要意义。【关键词】膝关节交叉韧带损伤磁共振成像法医学鉴定

膝关节交叉韧带分为前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)，是保持膝关节稳定的主要结构，外伤可造成膝关节交叉韧带损伤，物理检查、CT扫描和关节造影均难以准确地确定损伤的确切部位和程度。MRI对肌肉、肌腱等软组织有很高的分辨率，在国外已广泛应用于膝关节病变的诊断，国内外在交叉韧带的MRI诊断上研究较多，从MRI成像基础到MRI检查技术都有广泛的研究[1,2]。笔者搜集43例经手术证实的膝关节交叉韧带损伤的MRI检查结果，与同例数的43例患者健侧膝关节MRI比较，根据正常膝关节交叉韧带的形态和MRI信号特点，探讨MRI诊断膝关节交叉韧带损伤的价值及对法医学鉴定的意义。

1材料与方法

1.1一般资料交叉韧带损伤共43例，其中男28例，女15例，年龄14～67岁，平均42岁，均有急性外伤病史。临床主要表现为疼痛、关节肿胀、不能承重。体格检查见关节积液、活动受限、侧方分离挤压试验阴性、抽屉试验阳性等。X线检查无胫骨平台骨折。所有病例均经关节镜及外科手术证实。另收集患者健侧43例健侧膝关节MRI的影像学资料做对比。

1.2仪器与方法使用PhilipsIntera1.5T全身磁共振检查仪对受检者膝关节进行扫描，采用脚先进、仰卧、膝关节0°伸直位固定，常规用包裹式表面线圈，矢状面采用自旋回波SE(spinecho)T1权重(T1WI：TR=440ms，TE=12ms)，快速自旋回波T2权重(TSET2WI：TR=3094ms，TE：96ms)，冠状面采用脂肪饱和抑制T2权重(TSET2WI：TR=3094ms，TE=96ms)，扫描层厚为4mm，间距为0.4mm，常规行膝关节冠状位、矢状位扫描，部分病例加扫轴位及斜位，更好地观察膝关节损伤情况,斜矢状面及斜冠状面扫描参数同常规扫描。

1.3MRI影像学特征交叉韧带损伤程度以影像学分级分为四级：I级：损伤在T1WI脂肪抑制像及质子像上表现为韧带内局灶性或弥漫性肿胀，条片状或不规则形高信号灶，韧带连续性尚好，轮廓尚完整光滑无切迹，韧带不伴松弛、损伤范围未超过韧带的一半；Ⅱ级：损伤伴有韧带松弛、损伤范围超过一半；III级：不全断裂，表现为韧带增粗，局部有切迹，韧带损伤中心部位轮廓不完整，韧带连续性不佳，但仍可见部分连续显示的韧带；IV级：完全断裂，表现为韧带连续性中断，断端蜷曲呈切状或断端移位、韧带起止点挛缩或断端溶解吸收等；交叉韧带附着点撕脱骨折，韧带损伤可以不严重，但属于手术适应证，因此将其归纳为Ⅳ级。

2结果

2.1MRI表现与关节镜及手术对照分析关节镜及手术诊断为部分性韧带撕裂的40例中，MRI可以诊断为部分性韧带撕裂37条，其中ACL24条，PCL13条，MRI检查表现假阴性3条，MRI检查表现假阳性1条。MRI表现与手术对照分析符合率92.5％。关节镜及手术诊断为完全断裂的15例中，MRI可以诊断为完全断裂的15条，其中ACL11条，PCL4条，MRI表现与手术对照分析符合率100％。

2.2法医学损伤评定结果43例交叉韧带损伤中，I、II级交叉韧带损22例，均评定为轻微伤；III级交叉韧带损伤14例均评定为轻伤；Ⅳ级交叉韧带损伤7例，5例评定为轻伤，2例因膝关节功能障碍评定为重伤，构成伤残等级1例。

3讨论

3.1交叉韧带MRI的信号特点交叉韧带的正常MRI表现主要在斜矢状位观察，表现为自后上斜向前下的连续的带状低信号，下缘光滑，平直。低信号伴随线样中等信号之纹路，交叉韧带的远端信号增粗。交叉韧带损伤后，全部的直接征象的特异性均很高。交叉韧带部分性撕裂MRI表现：T1WI显示韧带粗细不均，迂曲，边界模糊，信号呈混杂低信号；T2WI及GRE显示韧带粗细不均，部分迂曲，边缘模糊欠光滑，韧带内见混杂高信号，但仍可见连续完整的低信号纤维束存在。交叉韧带完全性撕裂MRI表现：T1WI显示韧带连续性中断、断端增粗、收缩，部分边缘模糊，韧带周围信号不均匀降低，T2WI及GRE显示断端周围为高信号，同时显示韧带连续性中断、断端增粗、变短。磁共振是无创检查前交叉韧带损伤的影像学方法，国内外许多学者都对此做过研究，Mink等认为T2WI诊断前交叉韧带损伤的敏感度、特异度为100％和91％。

3.2临床学意义完全撕裂和不完全撕裂的诊断对法医学及临床治疗具有重要的指导意义，一般来说，完全撕裂的患者应择期手术进行重建。不手术可导致膝关节持续不稳，进而并发半月板损伤，软骨磨损等继发病变。如果诊断为不完全撕裂，则可考虑保守治疗，适当的固定及在医师指导下的康复训练可有助于前交叉韧带的自我修复，从而恢复膝关节功能。本组病例中，15条完全断裂的韧带全部被明确诊断，仅有3条不完全撕裂的韧带没有被明确诊断，说明磁共振诊断对于完全断裂的特异度高，一旦确诊较为可靠，对不完全撕裂的区别能力也令人满意，可以说磁共振检查是无创诊断前交叉韧带损伤的最佳手段。

3.3法医学意义I级交叉韧带损伤是韧带的扭伤而非断裂。不需要手术治疗，预后不影响膝关节的稳定性和活动性，根据《人体轻微伤鉴定标准》规定可评定为轻微伤；II级交叉韧带损伤为韧带的部分撕裂，根据《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定可评定为轻伤；III级交叉韧带损伤韧带为韧带的断裂。可视关节功能恢复情况而定，如果关节功能丧失<50％。应评定为轻伤。如果关节功能丧失≥50％，应评定为重伤。一般均可构成伤残等级。MRI能准确诊断膝关节交叉韧带损伤并进行分级，为法医学鉴定提供科学的准确的鉴定依据。膝关节解剖结构复杂，损伤涉及范围广，不同部位的损伤均能不同程度地影响膝关节的功能；因此在临床法医鉴定中应认真仔细的从外伤史、损伤的机制、临床表现及影像学特征性改变等多个方面进行分析，必要时可采用多种检测方法综合应用以提高诊断率。此外，膝关节为负重关节，因功能恢复训练不得当等因素的影响，部分损伤伴有长期并发症，对此在鉴定中应待治疗终结病情稳定后再予以评定，构成伤残等级的更要合理把握鉴定时机，从而保证鉴定结论更为客观、准确、公正。

参考文献

[1]阿姆斯菲尔德.正常ACL的解剖结构观察在磁共振成像中的的评价.《膝关节外科体育杂志》.

[2]罗伯茨.交叉韧带在影像学中的研究.《临床放射学杂志》.