【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0123-02
孕妇邵殿彩，女44岁，以孕4产3，孕40+5周枕左位，于2007年11月13日收入我院，试产10小时后因原发性子宫收缩乏力于10：10时在腰麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术，术中顺利娩出一活婴，阿氏评分十分，牵娩出胎盘，胎盘胎膜完整，大纱布拭宫腔，宫腔空旷，出血不多，徒手入宫腔。于宫体右侧壁近宫底处可触及一3.5*3.0cm实性占位，硬度中度，表面光滑，无活动度，呈椭球形。根部与瘤体等径。术中立刻予0.9%生理盐水+催产素40单位60滴/分静脉注射。术中即刻向产妇及家属交代病情并建议行子宫次全切除术并交代告知保守治疗可能导致产后出血，二次上台手术治疗，产妇及家属拒绝手术治疗粘膜下子宫肌瘤并签字。术中吸尽残缘渗血及胎盘剥离面渗血，按摩宫体后观察五分钟，无活度性出血。逐层缝合关腹。术终。
术后予腹部纱袋加压24小时，0.9%生理盐水+催产素40单位静脉注射40滴/分，维持24小时。抗炎补液止血治疗。24小时后催产素20单位，每日三次肌注，07年11月14日，即术后36小时于22：30时家属告知产妇翻身时自觉阴道有少量血块流出。
查体：宫体平脐，如胎儿头大小，宫缩良好，硬度佳。阴道清出积血块约300ml，予卡前列甲酯栓1g舌下含服。
处置：每30分清阴道流血计量，卡前列甲酯栓每6小时1次，0.9%生理盐水+催产素40单位，维持静注。48小时后，观察无异常。阴道流出量为正常恶露。卡前列甲酯栓停用，计用卡前列甲酯栓1个，催产素维持24小时后肌注两天，观察，无病情变化。继续口服五加生化胶囊促进子宫复旧。
经7天治疗后出院，42天后访视，未见月经来潮，产后80天月经正常。
出院诊断：孕4产4，孕40+5周，枕左位，原发性宫缩无力，妊娠合并子宫粘膜下肌瘤，晚期产后出血。
讨论：粘膜下肌瘤（submucousmyoma）是肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出子宫腔，仅由黏膜覆盖，称为粘膜下肌瘤，占10%~15%。肌瘤多为单个，使宫腔变形增大，子宫外形无明显变化。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物。易造成子宫收缩不良而出血，理应行子宫次全切除术，产妇生活在偏远地区，文化水平较低，身体素质较差，即为多胎妊娠，现三女健在，而产妇年龄较大，即因原发性子宫乏力行子宫下段剖宫产术，此粘膜下肌瘤无蒂，根部又较粗。孕期子宫血运丰富，产妇又要求保留器官完整，单纯切除肌瘤，关腹后可能出血无法控制，若保守治疗有效，产妇年龄接近绝经期，可因雌激素水平下降，宫体萎缩，瘤体变小等保留子宫满足患者精神需要，作为医生吸取工作中观察不仔细导致产妇宫腔积血，出现不必要的身体损失的教训。
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