双胎妊娠一胎死亡的122例回顾分析

双胎妊娠一胎死亡的122例回顾分析

陈璐

陈璐

（浙江大学医学院附属妇产科医院浙江杭州310006）

【摘要】目的探讨双胎妊娠中一胎宫内死亡的原因及处理措施。方法收集我院12年间双胎之一为宫内死胎的122例病例的妊娠结局进行回顾性分析。结果双胎之一宫内死亡的发生率占双胎的6.54％，占同期分娩总数的1.54‰。死亡主要原因：脐带因素占16.39％,双胎输血综合症占8.20％,有明确的一个以上的妊娠并发症者占42.62％。继续一胎妊娠至活产共107例，占87.70％，围产儿结局良好。结论脐带异常、胎儿畸形、单绒毛膜双胎及母体严重并发症是双胎妊娠一胎宫内死亡的重要原因，在加强监测的情况下可在妊娠34周左右选择性终止妊娠。

【关键词】双胎妊娠一胎宫内死亡处理

【中图分类号】R714.23【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0104-02

双胎妊娠在早孕期一胎儿死亡较常见，而中晚孕期的双胎妊娠一胎死亡较为少见，存活胎儿的预后可能不良。临床处理时既要考虑到死胎对活胎的影响，又要兼顾活胎的成熟度，选择合适的分娩时机及方式，以获得最佳的妊娠结局。现对我院122例双胎妊娠一胎宫内死亡的病例进行分析，以探讨死胎的原因以及更好的处理方法。

一、资料与方法

1．临床资料

2000年1月至2012年12月我院共收治双胎妊娠1865例，占同期分娩总数2.36％，其中并发双胎之一宫内死亡的122例，发生率占双胎的6.54％，占同期分娩总数的1.54‰。孕妇年龄平均27.88±3.92岁。一胎死亡的时间发生于12～39周，平均孕周28.27±5.43周。

2．诊断方法

根据孕妇自觉一侧胎动消失或减少而发现双胎之一死亡的有13例，其余109例经产前检查确诊。

3.妊娠并发症情况

99例有明确的一个妊娠并发症者52例，占42.62％，见表1。

表1：双胎妊娠中一胎宫内死亡的妊娠并发症

并发症羊水过少羊水过多胎儿生长受限妊娠期高血压子痫前期轻度子痫前期重度妊娠期肝内胆汁淤积症胎膜早破胎儿窘迫胎盘早剥梅毒肝功能损害绒毛膜羊膜炎

例数9643378582153

二、结果

1.双胎之一死亡后活胎结局

（1）放弃妊娠6例：≤28周有5例，28＋1～34周有2例，均予利凡诺尔羊膜腔内注射引产。

（2）放弃抢救5例：≤28周有2例；28＋1～34周有3例，2例妊娠分别在26周和28周发现胎盘早剥，活婴体重分别为680g和850g，均苍白窒息；1例妊娠29＋因重度子痫前期剖宫产终止妊娠，活婴650g，放弃抢救。

（3）存活胎儿宫内死亡4例：≤28周中有2例，另两例1例分别为妊娠34周合并肝内胆汁淤积症和妊娠32+周合并存活胎儿严重宫内生长受限，待产期间胎儿宫内死亡。

（4）存活胎儿成功分娩：≤28周的其余40例，28＋1～34周中的46例、34＋1周～37＋6周18例及妊娠超过38周的3例妊娠至孕32～39周分娩。其中79例剖宫产，24例阴道分娩。活婴出生体重为1090～3300g，平均2056.22g±638.77g。Apgar评分1分钟1～10分，5分钟6～10分。新生儿发育良好，仅1例发现活胎小耳畸形。

2．死胎原因

死亡胎儿中脐带因素占16.39％，双胎输血综合症占8.20%，胎儿畸形占4.92％，胎盘异常占3.28%；有明确的一个以上的妊娠并发症者占42.62％；不明原因者占26.23%。

三、孕期管理

一旦确诊为双胎妊娠一胎宫内死亡，建议转诊到三级医院。目前尚无双胎妊娠一胎死宫内死亡的最佳临床处理方案,我们的经验是在严密监护下采用期待疗法至胎儿成熟终止妊娠。

1.严密监测胎儿宫内情况：每周测量孕妇宫高、腹围和超声胎儿生长测量，多普勒检查胎儿大脑中动脉血流、生物物理评分及胎心电子监护对评估胎儿宫内状态具有重要的参考价值。

2.促进胎儿生长及胎肺成熟：如存在胎儿生长受限，可予复方氨基酸及脂肪乳剂静滴促进胎儿生长发育。妊娠28～34周，1周内有可能终止妊娠的患者，可给予单疗程的的地塞米松促胎肺成熟。

3．监测母体情况：每周检查孕妇凝血功能，同时根据血象、C反应蛋白水平观察有无母体感染。

4.终止妊娠：大部分病例可在37周左右选择性终止妊娠，一旦发现胎儿或母体不良状态，需立刻终止妊娠。双胎妊娠一胎宫内死亡不是阴道分娩分娩的禁忌症，根据产科指征来决定是否需进行剖宫产术分娩。

四、讨论

中晚孕期多胎妊娠一胎死亡非常少见，宫内发生率国内报道为3.6%～8.9%，国外报道为0.5%～6.8%[1]，我们的发生率为6.54％。单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更容易发生一胎宫内死亡，危险度是后者的3～4倍[2]。

判断绒毛膜性对在双胎妊娠一胎宫内死亡的孕期咨询和管理十分重要。早孕期是检查绒毛膜性的最佳时机，超声检查发现双层隔膜的“λ征”、隔膜的层数和厚度对于判断绒毛膜性也有一定帮助[3]。一旦确定一胎宫内死亡，需要对双胎进行详细的检查：包括解剖学观察、羊水量、脐带插入部位、绒毛膜性、有无胎儿生长受限。

双胎妊娠一胎死亡的病因可能和单胎死亡相似，如胎儿解剖畸形、染色体异常、胎盘早剥、胎盘功能不良，脐带异常、感染及母体疾病。也可能特发于双胎妊娠，比如单绒毛膜双胎中的双胎输血综合征或脐带缠绕。一胎死亡后产生凝血物质通过胎盘血管吻合支进入存活胎儿体内，导致多器官梗死和囊性改变，在单绒毛膜双胎中，多发性脑实质软化风险可达20%[4]。一胎死亡后，双胎间急性输血使可存活胎儿发生严重贫血，产生重要脏器的缺血性损伤[5]。此外，双胎妊娠一胎死亡后，早产发生率显著达76%，是双胎妊娠自发早产风险的2倍[6]。一胎死亡后理论上发生母体消耗性凝血障碍和感染的风险，但其临床发生率很低，一般仅有实验室证据而无临床表现，无需药物治疗[7]。

双胎妊娠一胎死亡目前尚无最佳处理方案。双绒毛膜双胎可在严密监护下期待治疗至37周。对于单绒毛膜双胎，建议充分告知存活胎儿可能出现多器官损伤风险，根据孕妇及家属意见选择放弃妊娠或继续观察。若各项检查提示存活胎儿神经系统损伤风险较高时，28周后可考虑提早终止妊娠。若没有妊娠并发症，最佳终止妊娠时间尚有争议，根据我们的经验在32-34周可考虑终止妊娠。若选择继续妊娠，每周进行胎儿生物物理评分和胎儿电子监护，评估胎儿自主神经系统状态。可在胎儿死亡发生后进行每周的胎儿磁共振检查排除胎儿脑损伤[8]。动态观察胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值及阻抗，若收缩期血流峰值持续超过1.5MoM，阻抗低于0.6，提示脑组织缺血可能。Hashimoto等建议在妊娠24到34周，可能在1周内终止妊娠的患者，肌注单疗程的糖皮质激素促胎肺成熟[9]。分娩时，进行脐带血的血气分析，死亡胎儿和胎盘送病理检查。新生儿出生后需密切观察有无脑损伤的症状和体征。

目前文献报道的双胎妊娠一胎死亡后存活胎儿的远期预后差异较大，Melnick报道的7例中仅1例在出生2月后死亡[10],其余6例胎儿神经、运动发育均正常。我们目前随访的病例中，儿童的神经、运动发育基本正常。

参考文献

[1]刘伯宁．双胎妊娠的胎盘病理.实用妇产科杂志，1993，9(3):1253.

[2]JohnsonCD,ZhangJ.Survivalofotherfetusesafterafetaldeathintwinandtripletpregnancies[J].ObstetGynecol.2002;99:698-703.

[3]D`AltonME,DudleyDK.Theultrasonographicpredictionofchorionicityintwingestation[J].AmJObstetGynecol.1989;160:557-561.

[4]PharoahPO,AdiY.Consequencesofin-uterodeathinatwinpregnancy[J].Lancet.2000;355:1597-1602.

[5]NicoliniU,PisoniMP,CelaE,etal.Fetalbloodsamplingimmediatelybeforeandwithin24hoursofdeathinmonochorionictwinpregnanciescomplicatedbysingleintrauterinedeath[J].AmJObstetGynecol.1998;179:800-803.

[6]CarlsonNJ,TowersCV.Multiplegestationcomplicatedbythedeathofonefetus[J].ObstetGynecol.1989;73:685-689.

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[8]WeissJL,ClearyGJ,BudorickN,etal.Multi-cysticencephalomalaciaafterfirsttrimesterintrauterinefetaldemiseinmonochorionictwins[J].AmJObstetGynecol.2004;190:563-565.

[9]HashimotoLN,HornungRW,LindsellCJ,etal.Effectsofantenatalglucocorticoidsonoutcomesofverylowbirthweightmulti-fetalgestations[J].AmJObstetGynecol.2002;187:804-810.

[10]MelnickM.Braindamageinsurvivorafterin-uterodeathofamonozygousco—twin[J].Lancet.1977;2:1287.