宫腹腔镜联合治疗剖宫产切口瘢痕处妊娠6例分析

宫腹腔镜联合治疗剖宫产切口瘢痕处妊娠6例分析

张翼海

张翼海

(本钢总医院妇产科辽宁本溪117000)

【摘要】目的探讨治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的有效方法。方法对6例诊断为剖宫产切口瘢痕妊娠的病例行腹腔镜下子宫动脉阻断后再宫腔镜下清宫的宫腹腔镜联合治疗。结果手术时间（70±15）min，术中出血（100±30）ml，无明显手术并发症，临床疗效满意。结论腹腔镜下子宫动脉阻断术加宫腔镜下清宫治疗剖宫产切口妊娠可以提高治疗效果。

【关键词】宫腹腔镜联合子宫动脉阻断术剖宫产瘢痕妊娠

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0024-02

Palaceoflaparoscopiccombinedtreatmentofcesareansectionincisionscarpregnancy6casesanalysis

ZhangYihai(benxisteelgeneralhospitalobstetricsandgynecologyBenxi,liaoningprovince,117000)

【Abstract】objectivetoexploreaneffectivemethodoftreatmentofuterinecesareansectionscarpregnancy.Methods6casesofcesareansectionincisionscarpregnancydiagnosedcasesoflaparoscopicuterinearterytointerdictagainafterhysteroscopyundertheqingpalacelaparoscopycombinedtreatment.Resultsoperationtime(70+15min),intraoperativehemorrhage(100+30ml,noobviouscomplications,clinicalcurativeeffectissatisfied.Conclusionlaparoscopicuterinearteryblockoperationwithhysteroscopyundertheqingdynastypalacepregnancycesareansectionincisiontotreatitthatcanimprovetheeffectoftreatment.

【Keywords】palacelaparoscopycombined;Uterinearteryblockoperation;Cesareansection;Scarpregnancy;

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。本院从2009年至2011年收治6例剖宫产后，子宫切口瘢痕处妊娠要求终妊患者，现将处理方法分析并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

6例病例中年龄最大的36岁，最小27岁。此次妊娠距剖宫产最长年限9年，最短年限9个月，有1例术后有1次人流史。6例均为早期妊娠，停经天数50～60d，血HCG阳性。6例患者B超均提示孕囊着床相当于剖宫产切口处，孕囊与周围组织无界线。6例患者的临床基本情况比较见表1。

表1??6例患者的临床特征比较

1.2宫腹腔镜联合手术的方法

先行腹腔镜下子宫动脉阻断术(laparoscopicuterinearteryocclusion,LUAO)：选择圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆壁组成的三角区切开腹膜，沿骨盆漏斗韧带方向剪开腹膜桥，切口长度为3～5cm，向下向外分离暴露髂外动脉及髂外静脉，向上分离见髂总动脉分叉处，向内下方分离可见输尿管。输尿管跨过髂总动脉及髂内动脉，解剖髂内动脉前支，可见子宫动脉(子宫动脉一般是髂内动脉前干的第一分支)，解剖游离子宫动脉，可见子宫动脉斜向宫颈旁行走，子宫动脉直径约0.2～0.4cm，形状迂曲，可见搏动，其下方见输尿管穿过，要求游离子宫动脉长度达到2cm以上，使用双极电凝或PK刀在腹腔镜直视下闭合子宫动脉，电凝带宽度达到1.0cm。双侧子宫动脉阻断后子宫颜色即变成淤紫色，质地变软，即“休克子宫”。分离解剖和电凝阻断子宫动脉时要避免盆壁大血管及输尿管损伤。之后以宫腔镜直视下行清宫术，去除妊娠组织。

1.3具体治疗方法与转归

6例治疗方法相似且均治疗成功。以例1为例:剖宫产史3年，2010年3月2日因停经49d要求终妊来院，B超检查:宫内孕囊3.0cm×1.4cm×2.6cm，妊娠囊周边的高回声大部分位于宫前壁偏下切口瘢痕处，下缘距宫内口0.8cm，高回声与前壁肌层分界不清。入院诊断:切口妊娠。入院前血HCG98971.1IU/L，入院后先给予MTX50mg/m2（仅例1、例2因血HCG偏高术前用药，其余各例均未用），择日行手术治疗，术前备血。手术为全麻下宫腹腔镜联合，先腹腔镜下行子宫动脉阻断，然后在腹腔镜监测下行宫腔镜清宫术。手术顺利，术后阴道流血不多。术后24小时复查血HCG值为32450IU/L，下降超过50%，72小时后复查血HCG为7842IU/L，复查B超宫内未见明显残留，患者出院，门诊继续复查血HCG，3周后血HCG降至正常，6个月左右月经来潮，量接近术前。6例患者术后恢复均良好，手术安全性较高，无明显手术并发症，月经顺利复潮。平均治疗情况，可见表2。

表26例患者的治疗情况

2、讨论

剖宫产术后切口妊娠的病因尚不明确，目前大多数还是认为妊娠物侵入疤痕组织的原因可能是：子宫下段剖宫产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，疤痕处产生细微缝隙，从而导致妊娠物侵入该处内膜。Ash等认为CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内，由此分为2种类型，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，另一种则深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长[2]。随着人们观点的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，使得剖宫产率逐年升高。目前无全国性统计数字,大多数医院报道约占该院分娩人数的40%～60%，因此伴随着母体远期并发症增高，剖宫产切口妊娠相应增多，据文献报道剖宫产后瘢痕处妊娠的发生率为0.45‰[3]。由于该病例为少发病例，故往往易漏诊或误诊，早先的病例报道多为因漏诊或采取了不当的处理方法，造成患者出血过多，常为挽救患者生命而行子宫切除术[4-6]。

目前对于该病还没有统一的诊断标准，经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段，超声可见：①子宫腔和宫颈管内无妊娠物，并与孕囊不接触；②孕囊位于子宫峡部前壁，有或没有胚芽及胎儿心管搏动取决于孕周的大小；③孕囊与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失，其厚度≤5mm。Teng等认为因MRI具有更好的软组织对比度和非电解特性，对CSP破裂造成继发腹腔妊娠的诊断比超声更准确[7]。CSP的治疗方法主要有药物治疗（米非司酮和MTX），刮宫术，局部病灶切除加子宫修补术，子宫动脉栓塞术等等，但常常都无法单独作为治疗的唯一手段，往往需要两种或多种方法联合治疗。LUAO治疗主要是受到子宫动脉栓塞治疗切口瘢痕妊娠方法的启示。子宫动脉是髂内动脉的前干分支，是子宫的主要血供来源。术中先行双侧子宫动脉阻断术，可以观察到双侧子宫动脉阻断后子宫血流停止，子宫质地变软，颜色变为暗紫色，子宫动脉阻断后术中出血较少，有利于宫腔镜下顺利地完成清宫术。国外学者Burbank等用动脉阻断后子宫短暂休克理论来解释这一现象，动脉阻断后6～24h，子宫与膀胱、直肠、侧盆壁有侧支循环建立。但目前子宫动脉阻断后对卵巢及生育功能的影响尚无明确的结论，动脉阻断后，因子宫动脉存在广泛的血管吻合，子宫可以获得足够的代偿血供，圆韧带动脉是其主要来源。卵巢可能通过血管吻合支从圆韧带动脉获得血供。Liu等[8]报道腹腔镜双极电凝子宫血管术后96.4%患者术后1个月测量激素水平(FSH、LH、E2)与术前相比无变化，而且避免了子宫动脉栓赛术后可能对卵巢功能造成的放射性损伤。腹腔镜下子宫动脉阻断术后对生育功能的影响目前缺乏大样本的长期随访观察。

通过宫腹腔镜联合手术治疗CSP，术中腹腔镜下先行LUAO，造成子宫短暂休克，之后行宫腔镜下清宫术，手术创伤较小，手术时间缩短，术中、术后出血量明显减少，手术安全性提升，平均住院日也明显缩短，术后血HCG下降较快，对卵巢功能影响较小，患者恢复良好，临床疗效满意，故笔者认为该方法为CSP的患者临床治疗提供了新的选择。CSP的预防在于掌握好剖宫产的适应证，降低剖宫产率，重视剖宫产手术切口的缝合技术。

参考文献

[1]RotasMA,HabermanS,LevgurM.Cesareanscarectopicpregnencies.ObstetGynecol,2006,107(6):1373-81.

[2]AshA,SmithA,MaxwellD,etal.Caesareanscarpregnancy.BJOG,2007,114(3):253-63.

[3]SeowKW,lluang,LinYll,etal.Cesareanscarpregnance:issuesinmanagement[J].UltrasoundObstetGynecol,2004,23(3):247-53.

[4]秦晓利,尹凤英.剖宫产后瘢痕部位妊娠临床分析.中国计划生育学杂志,2006,130(8):496-7.

[5]郭敏,林晓华,陈育梅.介入治疗剖宫产疤痕部位妊娠7例报告.山东医药,2006,46(16):90.

[6]申秀香,周文丽.子宫瘢痕妊娠自然流产大出血1例.现代妇产科进展,2006,l5(6):445.

[7]TengHC,KumarG,RamliNM.Aviablesecondaryintraabdominalpregnancyresultingfromruptureofuterinescar:roleofMRI.BrJRadiol,2007,80(955):e134-6.

[8]BurbankF,HutchinsFL.Uterinearteryocclusionbyembolizationorsurgeryforthetreatmentoffibroids:Aunifyinghypothesis-transientuterineischemia.JAmAssocGynecolLaparosc,2000,7(Suppl):S1-S49.