孙童玲徐妍崔金孙红刘琪(黑龙江省森工总医院150040)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)50-0295-02
食管癌是发生于食管上皮的恶性肿瘤,多见于男性。胸中段食管发生癌变较多见,下段次之,上段较少见。多为鳞癌。按病理形态,食管癌有4种类型:①髓质型,管壁明显增厚;②蕈伞型,向腔内呈蘑菇样突起;③溃疡型,瘤体黏膜面呈深陷、边缘清楚的溃疡;④缩窄型,瘤体形成明显的环行狭窄。食管癌主要经淋巴途经转移,还可直接浸润和血行转移。
1护理评估
1.1健康史
食管癌发病机制尚不明确,但与以下因素有关。
(1)膳食、饮水中亚硝酸盐的含量高。
(2)缺乏维生素A、维生素B2、维生素C及某些微量元素铁、锌、氟、硒等。
(3)粮食中含真菌,促使癌肿的发生。
(4)不良饮食生活习惯,食物过硬、过热、进食过快,有烟酒嗜好等。
(5)遗传易感因素。
1.2身心状况
(1)早期症状早期无吞咽困难。吞咽食物时可有胸骨后烧灼样、牵拉摩擦样或针刺样疼痛;进食时有梗噎感或滞留感,饮水后可缓解;咽部有异物感。
(2)中期症状进行性下咽困难,为食管癌典型症状。开始时难咽干的食物,进而半流质咽下困难,最后连水和唾液也不能咽下。病人逐渐脱水、消瘦、贫血、无力。
(3)晚期症状晚期癌已侵犯食管外组织,若侵犯喉返神经引起声音嘶哑,侵犯膈神经引起膈肌麻痹,压迫颈交感神经节产生Homer综合征,侵犯气管可引起咳嗽、呛咳等,穿透支气管或气管发生食管气管瘘。若发生远处转移,至肺、骨、脑等,可出现相应症状。晚期病人极度消瘦,呈恶病质。
2护理措施
2.1术前护理
(1)心理护理进行性咽下困难使病人焦虑、烦躁,希望早日手术解除痛苦,但又对手术及预后有恐惧心理。因此,术前应加强心理护理,向病人及家属讲解疾病相关知识、配合方法,介绍成功病例,树立病人战胜疾病的信心。
(2)维持体液平衡,加强营养支持能进食者,鼓励病人进高热量、高蛋白、高维生素饮食;不能进食者,给予静脉补液及肠外营养支持,纠正水、电解质紊乱,提高对手术的耐受能力。
(3)呼吸道准备病人术前戒烟2周以上,并锻炼深呼吸和有效咳嗽。
(4)注意口腔卫生口腔内细菌可下行进入食管,细菌在食管繁殖,易造成吻合口感染,影响吻合口愈合。故要注意口腔清洁卫生。
(5)消化道准备
1)术前一日禁食。
2)需用结肠者,术前3d常规少渣饮食并给予肠道灭菌药,可口服抗生素,每晚用抗生素保留灌肠一次。
3)术日晨给予留置胃管,置入过程中如有梗阻不能强行插入,可置于梗阻上端固定,待手术直视下再进行调整。拟行结肠代食管手术者,术前日晚及术日晨行清洁灌肠。
(6)其他常规准备包括备皮、备血、皮试等。
2.2术后护理
(1)密切观察记录生命体征每15~30min观察记录1次,平稳后1~2h一次。一般监测36h。
(2)呼吸道管理食管癌术后病人易发生肺不张、肺炎、呼吸困难、缺氧,甚至呼吸衰竭,主要与开胸手术破坏胸廊的完整性、食管胃吻合术后胃被拉入胸腔挤压肺、切口疼痛、体质虚弱等因素有关。应密切观察病人呼吸情况,给予吸氧12~36h,保持呼吸道通畅。间断协助病人坐起并给予拍背,鼓励有效咳嗽排痰,必要时使用吸痰管经鼻吸痰、支气管镜吸痰。严重者行气管切开或气管插管。
(3)引流管护理
1)胃肠减压管:病人术后持续胃肠减压3~4d,应妥善固定,保持胃管通畅。严密观察记录引流液的量、颜色、性状。术后6~12h内引流出少量血性或咖啡色引流液,以后颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液,病人有烦躁、血压下降、脉搏加快、尿量减少等表现,考虑吻合口出血,迅速通知医生处理。特别注意在胃管自行脱出后勿再盲目插入,以免造成吻合口瘘。
2)胸膜腔闭式引流管:按常规进行护理,特别注意引流液观察。若术后持续2~3h血性引流液超过200ml,考虑活动性出血,立即通知医生处理。若引流液中见食物残渣,提示食管吻合口瘘。若术后3~5d引流液突然增多,颜色由清亮变浑浊,提示发生乳糜胸,立即汇报处理。
(4)饮食护理术后1~5d禁食禁饮,应加强补液、补电解质,根据病情输血或白蛋白。术后3~4d,肠蠕动恢复,肛门排气,可拔除胃管,拔管后24h,试饮少量水,若无不适,术后5~6d可给予少量流质饮食,进食量逐渐增加,一般术后10d左右改半流质,术后3周可进普食。留置十二指肠营养管者,可在术后2~3d开始营养灌注。应注意少食多餐,速度宜慢,温度适宜。食管胃吻合术后病人可能出现胸闷、进食后呼吸困难,是由于胃上提入胸腔,胃扩张后压迫肺,暂时不能适应。可嘱病人少食多餐,待1~2个月后,症状多可缓解。
(5)主要并发症的护理
1)吻合口瘘:无论哪种吻合方式,均可能发生吻合口瘘。一般发生在术后5~10d,一旦出现呼吸困难、胸腔积气积液、恶寒、高热,应立即通知医生,进行有效的胸膜腔引流,加强支持疗法。颈部吻合口瘘可及时敞开引流,保持伤口清洁,7~14d可以愈合。若发生在术后12h内可重新开胸再做吻合。
2)乳糜胸:胸导管走行于后纵隔食管的后方,在主动脉弓水平跨过食管左侧向前上走行。分离食管时可能损伤到胸导管,引起乳糜胸。一般发生于术后3~5d,病人表现胸闷、气急、心慌等症状。如果引流量不大,可经胸穿刺抽吸或保持有效胸膜腔引流,如每日引流乳糜液3000~4000ml,应及时补充水和电解质,输血或血浆等,积极准备开胸行胸导管结扎术。
3.健康教育
(1)术前指导病人加强营养,向病人及家属讲解做呼吸道、消化道准备的目的及方法。
(2)术后做好饮食指导,讲解引流管护理的配合方法及呼吸道管理的重要意义。
(3)出院指导:指导出院病人在饮食、活动、锻炼等方面的注意事项,告知定期复查的时间。
参考文献
[1]陈明耀,许金良,主编.胸部肿瘤外科学.第1版.河南医科大学出版社,2000:251.
[2]谢小燕.前列腺气化术患者的护理[J].护理学杂志,2006,14(1):19.