提高护理电子病历书写的质量

提高护理电子病历书写的质量

杨彩丽胡昌妹

杨彩丽胡昌妹

（厦门大学附属第一医院福建厦门361003）

【摘要】目的：探讨护理电子病历常见的缺陷问题原因及相应对策。方法：从2013年5月—2014年5月重症监护病房出院或转科的护理电子病历共526份，对照《护理文件书写规范》要求对护理记录单进行审阅、检查。对发现的问题进行分析、整理。结果：发现问题护理记录共有110份。占20.9%。结论：加强护理病历的内涵质量，杜绝护理缺陷，降低护理纠纷的发生。

【关键词】护理电子病历信息化对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）22-0316-02

随着计算机技术的迅猛发展，信息化的概念正逐渐渗入到各行各业，信息化时代已经来临。信息化建设也用于医疗单位。传统的手工书写病历及护理记录等正逐渐被信息化所取代。卫生部2010年2月26日出台了《电子病历基本规范（试行）》，该规章第3条规定：“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。[1]”可见，电子病历与传统的手工书写病历同样具有法律效力。自2013年5月护理上使用临床监护信息系统，真正实现护理记录信息化。大大节约了护理人员书写病历的时间，与卫生部开展的优质护理的要求相吻合。但由此带来的诸多问题却不容忽视。

1电子病历信息化带来的问题：

1.1复制、粘贴严重，缺乏个性化内容：护理记录的信息化使用，尤其每床床边均有电脑，大大方便了护士的操作，节约了护士大量的时间。计算机的便利功能，使得护士在病情变化的不同阶段，均有编排模板，便于护士进行选用。此种功能造成护理记录内容重复，张冠李戴，每班均复制粘贴上一班的交班内容，粘贴后未再针对本班患者具体情况进行修改，造成交班内容与本班实际情况严重不符，也与医生的病情描述不一致。如：某一班次已将引流管拔除，或重新留置引流管，但是在交班时未修改内容，造成漏交班或多交班的现象。又如：医生记录患者神志是浅昏迷状态，而护士的护理记录却是患者神志为朦胧状态。

1.2交班内容错字、漏字、文句不通顺现象严重：护士的文化知识水平参差不齐，年轻护士缺乏观察病情的经验，对病情变化的描述不符合实际，不客观。如：责任护士描述静脉穿刺处无红肿，渗液，此处使用逗号不是顿号，造成患者静脉穿刺处是有渗液的，而实际上患者的静脉穿刺处是无红肿、无渗液的。结果每班的责任护士不认真核实，均复制、粘贴前一班内容，造成与患者的实际情况完全不符。为医疗纠纷埋下隐患。

1.3责任护士书写病历的质量下降：信息化的便捷，复制、粘贴的现象日益严重，带来的是病历书写质量的下降。对一些病情变化的描述，只停留在表面现象，缺乏更深层次的描述。对病情的描述不客观，缺乏专科特点。如重症肌无力的患者，观察的重点在于四肢肌力恢复的情况，那么要求护士每班均要对患者的四肢肌力情况进行描述，而护士因为缺乏专科知识，把握不住重点，对病情的描述缺乏专科性。

1.4信息化带来的法律问题不容忽视：由于使用电子签名，患者所有的信息资料时时上传保存。由于复制、粘贴的现象存在，势必需要护士进行修改、再打印，由此留下印迹。一旦发生医疗纠纷，就会存在篡改病历的悬疑。

2信息化本身的技术问题：

2.1此种现象在体温单上体现尤为突出：由于护理临床监护信息系统与HIS系统不能同步，临床监护信息系统自动采集的数据不能与HIS系统分享，造成护士需要手工录入生命体征、出入量等。护士在两个不同系统界面切换，造成护士漏画、漏记现象严重。

2.2输入的数据数值与实际不相符合。由于床旁数据自动采集，当在采集时段时，护士刚好协助患者进行翻身等护理操作，此时采集的数据就不能真实客观的反映患者的实际情况。如：患者的血压一直是比较平稳的，翻身时刚好是数据采集时段，此时测出来的血压就有可能升高，可能会误导医务人员，对患者的病情做出错误判断[2]。

2.3护理临床监护信息系统的不稳定性给临床工作带来不便：护理临床监护信息系统刚刚起步，很多操作不够熟练；由于系统的不稳定性，采集的数据有误，经常出现书写内容时间段顺序颠倒，前后不一致等等。造成不能及时打印、重复打印现象非常严重，也造成纸张的严重浪费。

3对策

3.1加强法律知识的培训，提高懂法、守法意识

护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分。当发生医疗纠纷时，它是一份重要的法律依据。定期组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》等等相关的法律文件，增加法律知识方面的培训，特别是新进科室的低年资护理人员。当前面临举证倒置的新形势，无疑使护理工作多了一份证据责任，每次的护理行为都有可能成为有利或不利的证据。因此，更有必要加强证据意识的培养，以免发生纠纷时，护理人员处于被动的局面。针对个别责任意识不强、平时工作马虎的同事沟通、交流，讲解其利害关系。以期提高护理人员的法律意识。

3.2定期组织护理人员学习，针对本专业的特点，请医生对本科室常见疾病的相关知识及诊疗常规、并发症等进行讲解。提高护理人员个人观察力、责任心和专业技术水平，熟练掌握专业知识，护士对患者的病情判断不清时，积极与医生进行沟通，做到医护对患者的病情描述一致。

3.3加强检查力度并与科室质控挂钩

护理病历全程监控是一种管理手段监督机制。科室采取个人自查，护士长不定期抽查，病历归档由质控护士总检查。发现问题逐一解决。护士长不定期抽查和质控护士检查时，查出的问题及时整改，并扣个人质控分，与绩效直接挂钩，借此提高病历书写质量。针对科室出现的共性问题，护士长在早会上点评，指出书写的不当之处及整改的方法。做的记录的真实性、完整性和及时性，不要漏记、错记、涂改等。

3.4在刚开始使用临床监护信息系统时，技术人员进驻科室，对使用过程中出现的问题及时解决。针对护理临床监护信息系统与HIS系统不能同步，积极与信息中心沟通，力求做到资源共享。以缩短护理人员操作时间，保持病历的一致性和完整性。

4小结

信息化就像是一把双刃剑，在给我们带来便捷的同时，也可能带来不利的后果，甚至引发医疗纠纷[3]。因此，我们要对护理电子病历实行全面监控，确保护理文书的书写质量，杜绝护理纠纷的发生有效规避护理风险。当前医疗单位的信息化建设正在逐步推进，建设现代化的数字化医院是医疗行业的未来发展趋势。而医院数字化建设的速度标志着医院现代化的程度，体现着医院的整体水平。它可以提高医院的医疗效率，降低运营成本，改善就医环境，并最终提升医院的核心竞争力。

参考文献

[1]邓利强.电子病历相关法律制度[J].医院院长论坛,2012,9(4):51～53.

[2]杨晓东，刘红娟.护理电子病历临床应用中存在的常见问题及解决对策[J].医学信息,2013,8(25)66-67.

[3]王雪文.构建护理病历书写质量全程监控体系的研究[J].中国实用护理杂志,2004,21(4):63～64.