1例颅内动脉瘤术后并发重度颅内感染的护理

1例颅内动脉瘤术后并发重度颅内感染的护理

蒋小青

浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310000

摘要：颅内感染是神经外科术后严重并发症之一，一般情况下，由于血．脑脊液屏障的存在，颅内感染的发生机会并不高，但由于外伤、手术等情况导致脑部保护环境破坏时，颅内感染的概率就会增加。一旦感染，患者往往以病情危重、发展较快、治疗时间长和预后差等为主要表现，并且病死率在10％～15％，直接影响患者的预后。及时诊断并合理的治疗是改善患者预后的关键。

关键词：颅内感染；蛛网膜下腔出血；脑室外引流；护理

颅内动脉瘤系指由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，常伴管壁结构的薄弱和缺损，颅内动脉瘤被称为颅内的“不定时炸弹”。动脉瘤手术治疗目的是防止动脉瘤发生出血或再出血，但术后有再出血、急性脑积水的危险因素，容易并发颅内感染。颅内感染可以使病情发生急骤恶化，加深意识障碍，可导致死亡[1]。我科于2014年9月21日收治1例颅内动脉瘤术后并发重度颅内感染的昏迷患者，经腰大池持续引流及脑室外引流及积极抗感染以及营养神经、抗血管痉挛、补液、护胃、化痰等治疗。患者生命体征平稳，体温下降，血象好转，脑脊液性质好转。现报道如下。

1.病例介绍

患者，男，48岁。主因“突发头痛伴呕吐一天”于2014年9月21日入院，入院后完善各项术前检查后急诊型全脑血管造影加脑动脉瘤栓塞术，造影显示右侧前交通动脉瘤，予弹簧圈栓塞，过程顺利。术后转入脑科重症，查体：昏迷，双瞳等大直径2mm，对光反射无。9月22日复查头颅CT提示脑室积血，予以急诊全麻下右侧脑室外引流术。9月27日予以脱机并拔除气管插管自主呼吸平稳，9月28日予以建立腰大池置管引流后于9月29日拔除脑室外引流管，患者病情好转，与9月29日转入神经外科继续治疗，并继续腰大池引流，10月17日试夹闭腰大池后患者无明显改变，10月18日拔除腰大池引流管后患者情况较前变差，脑室较前稍扩大。10月22日重新行腰大池置管，后患者反应好转，头颅CT脑积水情况好转，于10月28日拔除腰大池置管。后出现高热，10月30日脑脊液提示颅内感染，予以急诊行脑室外引流，术后转入脑科重症监护室加强治疗。患者脑脊液培养示肺炎克雷伯菌，痰培养铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌，予美平+阿米卡星抗感染治疗。病人经上述治疗后，体温下降，血象好转，脑脊液性质好转。于11月09日行分流管拔除术，腰大池管引流通畅，脑脊液情况好转，培养无细菌、真菌生长，体温好转，于11月26日转至神经外科，持续腰大池外引流，先后予美平、阿卡米星抗感染以及营养神经、抗血管痉挛、补液、护胃、化痰等治疗。脑脊液由血性转为淡黄色，日脑脊液引流量减少为30-50ml，脑脊液培养阴性，复查脑脊液常规白细胞计数40*10^6/L，红细胞计数60*10^6/L，蛋白定量130.8mg/dL，氯化物119mmol/L，糖定量2.07mmol/L↓。排出禁忌于12月14日行全麻下脑室-腹腔分流术，并拔除腰大池置管，术程顺利，12月15日术后复查头颅CT提示：两侧侧脑室扩张较前稍有变小。查体；生命体征平稳，自动睁眼，呼之不应答，双瞳等大直径3mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及明显干湿罗音，双侧肢体见自主活动，四肢肌张力稍增高，肌力查体不配合，双侧巴氏未引出。转康复医院继续治疗。

2.护理

2.1生命体征的监测与护理严密监测生命体征、意识、瞳孔的变化。若患者出现意识障碍加重、瞳孔大小改变、对光反射迟钝、频繁呕吐、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢、提示有颅内压升高，及时报告医生处理。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。

2.2腰大池引流管的护理持续腰大池引流是将正常或异常脑脊液缓慢而持续地引流至外可应用于蛛网膜下腔出血、颅内感染的辅助治疗[2]。（1）严密监测患者病情变化。术后应严密监测生命体征、意识、瞳孔、引流液颜色的变化。患者若出现恶心伴呕吐、烦躁症状可能有低颅压情况，及时通知医生，给予调整引流高度，若患者出现血压高、昏迷加深，考虑为颅内压增高症状，及时汇报医生，及时采取相应急救措施。（2）引流管的护理。引流管妥善固定，详细记录引流液的颜色、性质和量。避免翻身时牵拉、扭曲，使引流管脱出，导致引流不畅。及时观察敷料是否包扎妥当，是否有渗液，发现异常及时通知医生更换敷料。烦躁的患者可以用腹带保护，防止引流管被脱出。（3）引流液的观察。随时观察脑脊液的颜色、性状及引流量。并详细记录每小时及24h流量。持续引流量控制在每小时10-15ml左右，每日引流量在200～300ml。脑脊液为血性，表示颅内有出血；引流液由清变浊，则要警惕颅内感染的发生。留取少量引流液标本做脑脊液检杳。查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌培养。若颜色、性状改变及时通知医生．及早发现出血及颅内感染[3]。（4）严格掌握拔管时机，一般置管时间为3-7天，最长不超过2周，随着脑脊液颜色澄清，各项指标的恢复，颅内感染的控制，夹闭24-48小时患者无不良反应，方可考虑拔管。拔管后继续严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔。

2.3脑室外引流的护理脑室持续引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺后或在开颅手术中，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，末端外接一无菌引流瓶，将脑脊液引出体外的一项技术。（1）严格无菌操作，防止感染，更换引流袋及搬动患者时需要夹闭引流管，防止引流液逆行回脑室。（2）根据引流的量，通知医生调节高度，观察引流的颜色，有异常及时汇报医生。引流量以每日不超过500ml为宜。（3）引流管固定妥当，保持引流管通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，在给病人翻身、治疗及护理操作时动作要轻柔缓慢，避免牵拉，防止意外拔管，注意观察引流管是否通畅。（4）术后3-4天，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应尽早拔除脑室引流管，最长不超过7d，拔管前24～48h，可试行抬高引流袋或夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否有再次升高的情况。夹管后观察病人的生命体征及意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内高压症状，应及时通知医生，开放夹闭的引流管。而拔管后应检查切口处有无脑脊液漏，发现脑脊液漏时，及时通知医生处理[4]。

2.4高热的护理降温可以减轻脑组织的损伤。防止脑水肿。遵医嘱给予物理降温，必要时药物降温，及时监测体温，及时评价降温后效果，及时补液。出汗后及时更衣，注意保暖。保持病室安静、空气新鲜。

2.5药物治疗的护理了解各种用药的使用要求及不良反应，注意药物的配伍禁忌。注意药物的过敏反应如皮疹、瘙痒、药热等。美平有腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状。硫酸阿米卡星注射液有一定肾毒性，患者可出现血尿，尿量减少、血尿素酐、血肌酐值增高等。需要定期检查肾功能；及时观察小便的颜色以及尿量。静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿。加强输液的巡视，防治静脉炎的发生，保证静脉输液通畅。记录24小时的出入量。

2.6饮食护理饮食宜高蛋白、低脂肪、含维生素、适量纤维素的食物。必要时按医嘱给鼻饲，做好管饲护理。

2.7加强基础护理定时翻身扣背，保持呼吸道通畅，做好口腔护理，预防吸入性或坠积性肺炎的发生。预防褥疮定时翻身，每2~3小时翻身一次.保持床单位的清洁干燥。保持大便通畅，按医嘱给予缓泻剂。三日无大便，及时给予通便处理。

2.8加强管道护理做好管道标识，保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚用PVP-I消毒尿道口，保持局部清洁干燥。

2.9加强安全：患者烦躁时，加强安全护理措施，床栏拦护，给予约束带使用，并且Q1H检查约束的松紧情况，防止坠床跌倒及意外拔管。室内光线柔和，执行护理操作时应动作轻柔，避免外界刺激引起抽搐，必要时遵医嘱使用镇静剂。

3.小结

由于颅内感染发病急，病情进展快，感染不易控制，治疗时间长，治疗费用高，对患者预后影响极大[5]。我们通过对于严重颅内感染的患者进行严密的病情观察，密切观察患者意识、瞳孔的变化，及时发现患者的异常情况，医护紧密配合，行腰大池置管持续引流，脑室外引流，动态检测脑脊液性状，根据药敏结果积极抗炎治疗，同时予补液及营养支持治疗，维持水及电解质稳定。从而使昏迷患者稳定生命体征，控制感染。

参考文献：

[1]包晓萍，腰大池置管持续引流在严重颅内感染中的应用与护理[J]．护士进修杂志，2010，25（5）：459.

[2]徐爱民，孙永权，等．持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用[J]．中日临床神经科学，2003，11（4）：408-409。

[3]吕玉梅，左春慧。腰大池引流治疗脑脊液漏及颅内感染的护理[J]中华现代护理杂志，2012，18（10）：1192。

[4]王珺，侧脑室穿刺外引流管治疗蛛网膜下腔出血的护理[J]。内蒙古民族大学学报，2009，15（5）：173-174

[5]刘军，刘占川，朱洪茂．重度颅内感染给药途径的探讨[J]．中华医院感染学杂志，1998，8（3）：167-168．

作者简介：蒋小青，女，1983年生，大学本科学历，护士。