浅析糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病的关系

浅析糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病的关系

高燕

大庆油田总医院163000

摘要：目的探析糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病之间的关系。方法选择在2013年1月至2014年9月入住我院接受治疗的2219名2型糖尿病患者中资料齐全的1887名患者作为研究对象，将1887名患者的临床资料进行回顾性研究，检测患者血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能、血脂、尿酸，检查眼底、24h尿蛋白排泄率。通过Pearson检验、χ2检验及Logistic回归分析数据。结果糖尿病视网膜病变与肾病呈平行关系（P<0.05），但又不完全平行。男性、病程长、周围神经病变、糖尿病肾病、高胆固醇血症及家族史是视网膜病变的危险因素（P<0.05）；病程长、视网膜病变、空腹血糖高、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白低、高尿酸、高血压是肾病的危险因素（P<0.05）。对已患视网膜病变的患者来说，甘油三酯高、血尿酸高、血压高的患者易合并肾病（P<0.05）；对已患肾病患者来说，病程长、有周围神经病变易合并视网膜病变和高密度脂蛋白为保护因素（P<0.05）。结论糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病有一定的相关性。

关键词：糖尿病视网膜病变；糖尿病肾病；关系

糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症，在发达国家，糖尿病视网膜病变是致盲的首要原因，糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因。多种研究发现二者存在共同的发病机制，但又有差异，本文就糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病之间的关系进行研究。

1对象与方法

1.1研究对象

对我院2013年1月至2014年9月住院的2219例2型糖尿病患者中资料齐全的1887例患者进行回顾性研究，其中男993例，女894例，年龄在70岁以上有934例，70岁以下的有953例。糖尿病病程超过10年的有717例，病程在10年以下的有1170例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。

1.2方法

记录所有患者年龄、性别、身高、体重、腰围、腹围、病程、以及糖尿病家族史，测定患者血压，空腹及餐后2h血糖、胰岛素及C-肽，血、尿常规，肝、肾功，血脂，血尿酸，糖化血红蛋白，24h尿微量白蛋白排泄率，计算体重指数，所有患者行免散瞳眼底照相检查及眼科查眼底，行10g尼龙丝绳检查。

1.3统计学处理

采用SPSS11.5统计学软件进行分析。两组间的比较选用χ2检验，相关性检验应用Pearson检验，采用多元Logistic回归方法进行多因素分析。对于非正态分布的计量资料，将其转换为对数形式后再进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

其中有999例患有糖尿病视网膜病变和/（或）糖尿病肾病，有291例患者仅有糖尿病视网膜病变，占29.13%，有364例患者仅有糖尿病肾病，占36.43%，有344例患者既有糖尿病视网膜病变又有糖尿病肾病，占34.44%。通过Pearson检验可见糖尿病视网膜病变与肾病呈平行关系（r=0.27，P<0.01）。

2.2影响糖尿病视网膜病变的因素

通过χ2检验可知，男性（χ2=21.2，P<0.01）、年龄（χ2=23.5，P<0.01）、病程（χ2=216.9，P<0.01）、糖尿病肾病（χ2=113.2，P<0.01）、糖尿病周围神经病变（χ2=98.1，P<0.01）、糖化血红蛋白（χ2=8.3，P=0.04）、空腹血糖（χ2=3.9，P=0.048）、胆固醇（χ2=4.2，P=0.039）、高密度脂蛋白（χ2=3.8，P=0.05）、高血压（χ2=23.3，P<0.01）、糖尿病家族史（χ2=15.2，P<0.01）是影响视网膜病变的因素。通过Logistic回归可见男性、病程长、有周围神经病变、有糖尿病肾病、高胆固醇及有糖尿病家族史是影响糖尿病视网膜病变的危险因素。

2.3影响糖尿病肾病的因素

通过χ2检验可知，年龄（χ2=10.2，P=0.001）、病程（χ2=52.5，P<0.01）、糖尿病视网膜病变（χ2=113.2，P<0.01）、糖尿病周围神经病变（χ2=20.4，P<0.01）、空腹血糖（χ2=8.7，P=0.003）、胆固醇（χ2=6.8，P=0.009）、甘油三酯（χ2=23.8，P<0.01）、高密度脂蛋白（χ2=7.0，P=0.008）、血尿酸（χ2=24.8，P<0.01）、高血压（χ2=53.1，P<0.01）是影响糖尿病肾病的因素。通过Logistic回归可见病程长、有视网膜病变、空腹血糖高、高甘油三酯、低水平高密度脂蛋白、高尿酸、高血压是影响糖尿病肾病的危险因素。

2.4单纯一种病变与两种病变患者之间的比较

通过χ2检验比较单纯糖尿病视网膜病变的患者与二者皆阳性的患者可见，两组之间胆固醇（χ2=5.4，P=0.02）、甘油三酯（χ2=8.1，P=0.004）、血尿酸（χ2=6.0，P=0.014）、高血压（χ2=7.2，P=0.007）以及病程（χ2=3.7，P=0.05）之间有差异，通过Logistic回归可见已患糖尿病视网膜病变的患者中高甘油三酯、高血尿酸及高血压者易患糖尿病肾病。通过χ2检验比较单纯糖尿病肾病的患者与二者皆阳性的患者可见两组之间男性（χ2=10.6，P=0.001）、病程（χ2=69.3，P<0.01）、糖尿病周围神经病变（χ2=38.5，P<0.01）、高密度脂蛋白（χ2=4.7，P=0.03）以及糖尿病家族史（χ2=7.4，P=0.006）之间有差异，通过Logistic回归可见已患糖尿病肾病的患者中病程长、有周围神经病变者易患糖尿病视网膜病变，而高密度脂蛋白为保护因素。

3讨论

糖尿病是全球性的健康问题之一，糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病同属于糖尿病微血管并发症，了解二者之间的关系，有助于更好地理解两者发病机制和影响因素的异同之处。近年大量研究发现，糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的发病程度有一致性，相互关联，但也并不完全平行。这与我们的结果一致。本研究发现糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变是平行的（r=0.27，P<0.01），但又不完全平行。ElAsrar等[1]对628例1型和2型糖尿病患者进行横断面研究发现，发生糖尿病视网膜病变和未发生的患者中，发生糖尿病肾病的比例分别为19.4%和4.1%，OR值为5.68（95%CI：3.06～10.62），这种联系在l型糖尿病患者中表现得更为显著，其OR值为13.39（95%CI：3.79～74.11）。DCCT研究[2]发现入组时就有糖尿病视网膜病变的患者，即便病变很轻微，其中10%的患者已有尿蛋白排泄率的升高，提示糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病关系密切。目前研究认为[3、4]，高血糖、高血压、糖尿病的病程、高血脂及遗传因素是糖尿病肾病及视网膜病变的共同危险因素。在本研究中，年龄超过70岁、糖尿病病程超过10年、有糖尿病其他微血管病变、空腹血糖高、高胆固醇、低水平高密度脂蛋白及高血压是影响糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病的共同因素。男性、糖化血红蛋白高、有糖尿病家族史对糖尿病视网膜病变也有影响，而甘油三酯高、尿酸高会影响糖尿病肾病的发生。男性、糖尿病病程超过10年、有糖尿病其他微血管病变、高胆固醇及有糖尿病家族史是发生糖尿病视网膜病变的独立危险因素。病程超过10年、有糖尿病视网膜病变、空腹血糖高、高甘油三酯、低水平高密度脂蛋白、高尿酸及高血压是发生糖尿病肾病的独立危险因素。

在欧洲胰岛素依赖型糖尿病并发症研究中[5]，对3250例1型糖尿病患者进行观察，在合并糖尿病视网膜病变的患者中，舒张压的升高与尿白蛋白排泄值升高呈正相关，而且这种相关性独立于糖尿病的病程及血糖控制水平；而在未发生糖尿病视网膜病变的患者中未发现类似结果。在本研究中，单纯有糖尿病视网膜病变的患者相较于既有糖尿病视网膜病变又有糖尿病肾病的患者，其血胆固醇水平、甘油三酯水平、尿酸值、血压值、病程时间长短是有差异的，已患糖尿病视网膜病变的患者如有高甘油三酯、高尿酸或高血压则更易患糖尿病肾病。单纯患糖尿病肾病的患者较既有糖尿病视网膜病变又有糖尿病肾病的患者，存在性别、病程长短、是否有糖尿病视周围神经病变、是否有糖尿病家族史及高密度脂蛋白水平的差异，已患糖尿病肾病的患者如同时合并有糖尿病周围神经病变或糖尿病病程超过10年则更易患糖尿病视网膜病变，如高密度脂蛋白水平偏高，则不易患糖尿病视网膜病变。

糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病呈平行关系又不完全平行，是由于二者有共同病因及一些相同的发病机制，表现出一些一致性。但由于二者某些发病机制不完全相同，所以二者又表现出不一致性。糖尿病视网膜病变与糖尿病肾脏病变有共同的发病机制，如：①高血糖导致糖基化终末产物形成，引起视网膜内皮细胞紊乱，促进内皮细胞增殖，也促使肾小球系膜增殖和肾小球基底膜增厚，增加血管通透性；促进多元醇通路的活化，使山梨醇增多，导致视网膜血管周围细胞凋亡。肾小管上皮细胞亦发生肿胀，结构、功能受损；蛋白激酶C某些异构体激活，导致糖尿病相关并发症的细胞事件的发生；过量的细胞内葡萄糖分流至己糖胺途径，导致几种糖尿病并发症的产生；高血糖导致氧化应激亢进，表皮生长因子、白细胞介素8、粘附分子血小板衍生因子等可促进参与微血管病变的发生及与进展相关基因的表达；激活活性氧簇与肾素血管紧张素醛固酮系统，使细胞外基质增加，加速肾损害，同时损害视网膜；糖基化终末产物会使肾素血管紧张素醛固酮系统活性升高，单核细胞趋化蛋白1会使活性氧簇表达增加，损害肾脏及视网膜。②高血脂可通过非酶促糖基化、多元醇通路引起组织过氧化，直接或间接导致血管壁受损，导致内皮功能紊乱，改变细胞膜的脂质双层构型，导致视网膜病变；血脂异常使肾小球脂质沉积致泡沫细胞形成，肾内脂肪酸结构改变，肾内缩血管活性物质释放增加，改变了肾小球血液流变学以及氧化低密度脂蛋白和糖化低密度脂蛋白的作用都会导致肾脏损害。③高血压可影响视网膜血流，导致视网膜高灌注，增强局部炎症反应和氧化应激，也会导致肾脏血流动力学和血液流变学异常，损伤血管内皮细胞，破坏微循环血流自身调节机制，损害视网膜及肾脏。④糖尿病患者存在血液流变学的异常，导致视网膜毛细血管微小血栓形成，视网膜血流量减少，肾血流动力学改变，导致肾小球高灌注，从而损害视网膜及肾脏。⑤各种细胞因子、生长因子的作用，如血管内皮生长因子、胰岛素生长因子、转移生长因子、结缔组织生长因子、核因子κB、间质金属蛋白酶9、内皮素等。⑥其他因素如免疫炎性因素、一氧化氮和一氧化氮合酶等都参与糖尿病微血管并发症的发生[6]。不同的机制在于：①基因易感性：目前研究发现，染色体1的某个部位、四氢叶酸还原酶基因多态性（C677T）可能是糖尿病视网膜病变的易感基因，白细胞抗原表现型4/0、3/0、X/X与视网膜病变密切相关，与糖尿病肾病无关。而染色体7q、10p和18q、Rf1、Rf2可能是糖尿病肾病的易感基因，与糖尿病视网膜病变无关。②糖尿病视网膜病变不仅是微血管病变，同时也是神经的损害，特别是神经节细胞的程序性死亡，出现在疾病早期并贯穿始终。③分子机制的不同，如参与糖尿病视网膜病变的因子有：间质衍生因子l、色素上皮衍生因子、生长抑素类似物、抗血管内皮因子、视黄醇结合蛋白4等。而参与糖尿病肾病的细胞因子有：肝素结合细胞因子、Sh1、肝细胞生长因子、肌醇加氧酶等。

综上所述，糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病有相互提示的作用，尤其是对于甘油三酯高、尿酸高、血压高的糖尿病视网膜病变患者，要注意糖尿病肾病的筛查及预防，对病程长或有糖尿病周围神经病变的糖尿病肾病患者要注意糖尿病视网膜病变的防治。

参考文献：

[1]El-AsrarAM，AI-RubeaanKA，A1-AmroSA，etal.Retinopathyasapredictorofotherdiabeticcomplications[J].IntOphthalmol，2001，24（5）：1-11.

[2]MolitchME，SteffesMW，ClearyPA，etal.BaselineanalysisofrenalfunctionintheDiabetesControlandComplicationsTrial[J].KidneyInt，1993，43（2）：668-674.

[3]李国刚，刘惠兰.糖尿病肾病及其视网膜病变[J].国外医学：泌尿系统分册，2005，25（5）：665-668.

[4]袁瑾.糖尿病患者视网膜病变与肾脏病变的关系[J].国际眼科纵览，2010，34（5）：354-357.

[5]StephensonJM，FullerJH，VibertiGC，elal.Bloodpressure，retinopathyandurinaryalbuminexcretioninIDDM：theEURODIABIDDMComplicationsStudy[J].Diabetologia，1995，38（3）：599-603.

[6]DasA，FanslowW，CerrettiD，etal.Angiopoietin/Tekinteractionsregulatemmp-9expressionandretinalneovascularization[J].LabInvest，2003，83（11）：1637-1645.