输尿管镜气压弹道碎石术双J管应用

输尿管镜气压弹道碎石术双J管应用

汤庆峰1阎洪涛2龚百生2

汤庆峰1阎洪涛2龚百生2

（1成都铁路分局医院泌尿外科四川成都610081；2四川省人民医院泌尿外科四川成都610072）

【摘要】目的不同直径双J管在输尿管镜手术中的操作及术后排石效果及患者感觉方面的比较。方法102例输尿管镜术采取直径分别为4.7F或7F双J管，比较术中使用情况、所需时间及术后排石情况患者自身感觉及血尿情况。结果两种双J管均能达到引流支撑作用，术后均未发生肾绞痛，89例采取4.7F双J管和13例7F双J管比较术中双J管留置位置准确，操作方便，所需时间及操作步骤简便，术后早期就可有排石，且术后患者膀胱刺激症状小，腰痛等不适情况少。结论在无输尿管狭窄的输尿管镜碎石取石手术中使用双J管时，直径不同双J管均可达到引流支撑目的，但使用细双J管时在手术操作及术后排石效果及患者术后感觉方面有优势。

【关键词】输尿管镜气压弹道碎石术双J管

随着腔内泌尿外科的发展，双J管的应用越来越广泛。本人在2006年10月至2007年12月在102例无输尿管狭窄的输尿管结石行输尿管镜气压弹道碎石术中使用两种不同直径双J管，比较结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料102例输尿管结石病人行输尿管镜气压弹道碎石术，其中89例术中选用4.7F双J管，13例术中采用7F双J管。

1.2方法102例均采用直径为德国Wolf8－9.8F输尿管镜。硬膜外麻醉，截石位，术中输尿管镜经尿道置入膀胱后，于病变侧输尿管口置入输尿管镜入输尿管内，找到结石后采用碎石取石相结合，并将整侧输尿管全段镜检至肾盂输尿管交界处，因输尿管镜操作通道为5F故两种直径不同的双J管置入时操作不同，4.7F双J管可经输尿管镜操作通道带导丝直接置入，输尿管镜下见双J管至肾盂后退出导丝1～2cm，使双J管前端自然弯曲，继续插入1～2cm边送双J管边退输尿管镜，输尿管镜退至膀胱颈，使双J管末端位于膀胱颈附近，以推管固定双J管，拔除导丝，检查膀胱内双J管位置，使其自然弯曲1圈以上，若发现双J管在膀胱内过少，可通过异物钳调整；而7F双J管因不能经输尿管镜置入通常采用经输尿管镜留置引导导丝，退出输尿管镜，经导丝引导推入双J管或使用膀胱镜逆行推入双J管。术后保留导尿3-4天，术后常规1月经尿道膀胱镜拔除双J管。

2结果

手术采用4.7F双J管的89病例中87例一次性放置到位，操作时间约2-8min，2例因为推管与双J管嵌插，取推管时带出双J管，重新经输尿管镜顺利置入，术后13例有排石，随访1月，术后轻微腰胀感有13例，有尿路刺激症状23例。采用7F双J管的13例病例中，7例一次性置管到位，1例因经引导导丝推管时过深双J管完全推入输尿管内，经输尿管镜取出输尿管内双J管重置，2例因为推管与双J管嵌插，取推管时带出双J管，1例双J管在膀胱内盘曲，经过两次重置后成功，1例经膀胱镜推管置管困难，仅置入3cm处受阻，后改为经输尿管镜留置引导钢丝后推入，1例顺利置管，但术后摄片发现双J管上端未在肾盂内，术后1周患者排出双J管。因操作步骤较多，操作时间6-20min，术后拔管前无明显排石，随访1月，术后有腰胀感5例，其中1例使用止痛药物后无效提前拔除双J管，尿路刺激症状11例。

3讨论

3.1双J管内引流术是输尿管镜手术中最常用的基本术式，由于其导管较柔软，不易腐蚀，表面光滑，内径较大，引流好，留置时间长，术后易于护理，有利于患者早期下床活动，减少感染机率，缩短住院时间。双J管的使用避免了外引流所引起的一系列问题[1-2]，因此深受泌尿外科医生喜欢。但双J管有多种规格，在输尿管镜手术中采用何种规格的双J管，认识不同，部分学者认为应尽量选择较粗的双J管。

3.2双J管引流的机理Fine等[3]认为，膀胱内尿液通过双J管内腔逆流向肾脏集合系统，集合系统内逆流的尿液触发输尿管蠕动，尿液经双J管周围引流至膀胱。Mardis[4]等认为双J管的侧孔形成短路尿液循环，触发输尿管的蠕动，增加输尿管的尿流率。因此双J管引流作用取决于双J管内外间隙的通畅性和输尿管蠕动功能，引流作用是通过管周引流实现的，而不是管腔内引流[5]。由此可见，较细双J管除了双J管本身的支撑作用外，还可最大限度地增加管与管之间的间隙，实现输尿管内的管周引流[6]。

3.3双J管可以引起输尿管的扩张，有利于拔管后排石。分析输尿管扩张机理为：(1)置入双J管后，输尿管口抗逆流机制受破坏，排尿期膀胱内压大于肾盂内压，膀胱尿液向输尿管、肾盂返流。(2)依据液体压强原理，返流至输尿管肾盂的尿液作用于管壁产生侧压力使输尿管扩张，该压力的大小与返流水平高度呈正相关。(3)置入双J管的输尿管生理功能减退，容易扩张[7]。所以输尿管的扩张不是依靠双J管本身的支撑，而应该是排尿期膀胱输尿管返流扩张输尿管的结果。可见细双J管与输尿管壁间隙大，排尿期膀胱输尿管返流水平高，输尿管扩张更明显，能充分发挥引流作用。

3.4因输尿管镜操作通道直径的限制，仅能通过5F以下的双J管，经输尿管镜置入双J管可以减少操作步骤，简单快捷，置管成功率高，不用重新更换膀胱镜，减少多余操作，缩短操作时间，减少反复多次操作对尿路粘膜的损伤，且直视下可确认双J管近端越过结石嵌顿部位，甚至可以看到双J管在肾盂内屈曲，保证其位置良好,避免了因双J管放置不到位引起的双J管脱出或引流不畅。并且输尿管镜越过结石嵌顿处可起到扩张输尿管的作用以便术后残留小结石排出体外，同时不易造成输尿管穿孔双J管置于管外，减少了输尿管损伤、狭窄等并发症的发生。

3.5双J管引流主要在管壁周围，而不在管内，细双J管与输尿管壁之间留予更大的间隙，引流较好，缓解疼痛效果好，术后辅以排石药，有助于早期小残留结石排出。

3.6双J管引流术后最常见的并发症是尿路刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部不适及不同程度的血尿，有学者报道其发生率为80％～90％。但在本组中使用较细双J管组发生率为25.8％明显低于较粗双J管组，可见尿路刺激症状的发生及严重程度与双J管质地有关，质地较硬的双J管易发生尿路刺激症状[8]。所以我们认为细双J管质地较软，与输尿管间隙较大，活动时对输尿管刺激较小，术后腰部不适发生率低，同时因膀胱端细双J管柔软度较粗的好，对膀胱粘膜刺激较小，尿路刺激症状较少。

由此可见，在无输尿管狭窄的输尿管结石患者行输尿管气压弹道碎石术中，不同直径的双J管均能达到支撑引流的目的，但在手术操作、引流效果及术后排石效果及患者感觉方面，使用细双J管有明显的优势。

参考文献

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