老年糖尿病的管理

老年糖尿病的管理

尹育英

尹育英（大理州医院内分泌科671000）

前言：老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病人，包括60岁以前诊断的糖尿病人[1]，老年糖尿病患病率高,据调查发现，年龄每增加10岁，糖尿病的患病率增加68%[2]。其多饮多尿症状不明显，以乏力，消瘦等非特异性症状多见；多于健康体检时或其他疾病就诊时被发现，易误诊、漏诊；多合并有心脑肺肾疾病，对低血糖的感知能力下降，低血糖反应症状不明显，加重心脑肾的损害，甚至出现心源性猝死，所以早期诊断老年糖尿病及管理和控制好老年糖尿病尤为重要。

一.首先积极对老年人进行定期健康体检，无条件健康体检者到医院就诊时医生应建议患者进行血糖检测（包括餐后血糖）；对于肥胖、有糖尿病家族史的血糖正常者应该半年监测一次血糖，尤其是餐后血糖或糖耐量检查；告知患者根据自己所能增加运动量，低盐低脂肪饮食，低热量饮食，适当增加饮水量，做到早期诊断、早期治疗，提高老年人的生活质量，使老年糖尿病患者拥有健康快乐的晚年

二.糖尿病知识的教育

1.糖尿病教育对象：糖尿病患者及其亲属，部分健康和亚健康人群。

2.糖尿病教育方式：可以采取糖尿病讲座和个体教育.的形式对需要教育的对象进行教育。授课者可以根据患者的接受能力以通俗易懂的语言告知患者什么是糖尿病、糖尿病是可控制的终身性疾病；糖尿病的症状、危害；控制糖尿病的意义。告知患者饮食与血糖的关系，定时、定量进餐并配合适当运动方能使血糖平稳，减少血糖波动对身体造成影响。对吃什么，吃多少，如何搭配营养素，并掌握如何运动，运动量、运动时间长短以多少为宜，什么时间运动为宜以及运动的禁忌症等，对每个糖尿病个体都有不同的规定，需要病人配合方能控制好糖尿病，还有什么是低血糖反应，低血糖发生时如何自救及糖尿病的家族遗传性等知识。建立起患者与疾病斗争的信心，以良好心态积极主动配合医生治疗，减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生。

3.告知患者记忆自己所服药物名称，服用方法，以利于患者血糖良好控制，为患者再次就诊时能准确地提供给医院正确的信息，以利于医生更好地正确诊断治疗。

4.告知患者医院外需定期监测血糖、血压、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、眼底等，定期到医院糖尿病专科门诊随诊，随身携带糖果，携带显示有本人姓名、所患疾病、家庭住址、家属电话等信息，以备低血糖晕厥时能得到旁人的及时就治。

三.糖尿病治疗的具体实施：糖尿病一经诊断，应该进行强化管理和治疗，空腹和餐后血糖较一般治疗的患者明显控制良好[3]。目的在于让糖尿病人掌握更多的糖尿病知识，通过血糖监测，让患者真正了解血糖与饮食及运动的关系，纠正自己的不良生活行为。同时让医生给病人选择恰当的治疗方案。为以后的院外良好治疗提供有效治疗保障

1.糖尿病饮食治疗：近年来研究发现波动性高血糖相对于恒定性高血糖更能促进糖尿病慢性血管并发症发生[4]，而血糖的过大波动对糖尿病人来说主要原因是饮食控制不良所致，所以说饮食治疗是糖尿病治疗的基础，老年糖尿病人诊断后（血糖较高者外）先给予饮食治疗，根据患者体重、身高、活动量来制定患者的饮食方案，每日热量以25-30Cal/kg，蛋白0.7-1.0g/kg，脂肪0.6g/kg，碳水化合物占总热量的50%[2]。在饮食治疗的基础上如果患者无心肺肾功能不全，无肺结核活动，无严重高血压，血糖高于16mmol/l以下，无糖尿病足、糖尿病酮症酸中毒的体型肥胖者可根据个人的能力配合运动治疗，运动频率和时间为每周至少150分钟[1]，3月后检查糖化血红蛋白达标者可用不给予药物治疗。

2.经过3月的饮食运动治疗糖化血红蛋白不达标者根据患者年龄、经济条件、自我管理能力，职业特点等多方面因素选择药物治疗方案。体型消瘦者口服降糖药应选择短效胰岛素促泌剂，并从小剂量开始，如格列吡嗪，瑞格列奈等，不宜选用中长效胰岛素促泌剂，如：格列苯脲，避免低血糖反应。或者可以选择胰岛素治疗。无心肺肾功能不全者，无严重感染及肺结核活动，无缺氧或接受重大手术，体型肥胖者，无血管闭塞性疾病者可选择二甲双胍治疗，血糖控制不良者从小剂量开始给以促胰岛素分泌剂治疗。3月后监测糖化血红蛋白>7.0%者可给予胰岛素补充或替代治疗。

3.根据合并症选择治疗：患有严重心肺疾病，合并严重感染，肺结核，重大外伤、手术前后者首先选择胰岛素治疗，不选择口服降糖药。心力衰竭，血管闭塞性疾病，慢性阻塞性肺病禁止使用二甲双胍，防止乳酸酸中毒［5］。有利于心肺的正常工作，感染控制，结核控制，伤口愈合。

4.老年糖尿病患者，肥胖明显，二甲双胍，吡格列酮使用有禁忌症，胰岛素抵抗明显，经济条件可者，可给予百泌达治疗，既可以降低血糖，又可以降低体重，改善胰岛素抵抗。

5.合并高血压者控制血糖的同时控制血压，要求控制在130∕80mmHg[1],首选ACEI制剂或ARB制剂，改善心血管重构，保护肾脏，改善胰岛素抵抗[6][7]。

6.合并高脂血症的治疗：脂肪是机体不可缺少的组成部分和供能要素，但脂肪的过度摄取，引起胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能损害，启动或促进2型糖尿病的发生[8]，导致高血糖或加重高血糖，干预脂质摄入，调节血脂水平对保护胰岛B细胞功能具有极大的意义[9][10]，所以治疗糖尿病同时应该同时调脂治疗。低脂肪饮食及适当运动对高脂血症有益，对血糖有益、对血压有益，同时抗血小板治疗，减轻或延缓动脉粥样硬化的发生发展，降低心脑卒中的发生率。

7.合并脑梗塞者患者反应能力差，对低血糖的反应能力更差，所以不选择中长效磺脲类降血糖药物，如：格列苯脲、格列齐特类药物，多选择格列吡嗪、瑞格列奈、阿卡波糖等药物。慎用预混胰岛素治疗。以免未能及时发现低血糖情况，加重心脑损伤，甚至发生心源性猝死。

8.合并肝肾功能严重不全时：使用二甲双胍可诱发乳酸酸中毒，使用磺脲类降糖药，磺脲类和非磺脲类降糖药均在肝脏代谢，在肾脏排泄，可加重肝肾功能损害。胰岛素治疗，可减轻肝肾负担，促进肝肾功能恢复。肝肾功能不全时一方面胰岛素的灭活、排泄减少，胰岛素用量较常规时要少，另一方面肝糖储备减少，糖异生减弱，容易出现低血糖症，使用胰岛素多以短效胰岛素为宜，慎用中长效胰岛素，并从小剂量开始，谨防低血糖发生。

9.糖尿病患者空腹血糖大于10mmol/l、或糖化血红蛋白大于7%，可以选择胰岛素治疗，尽快解除葡萄糖毒性，恢复胰岛功能[11]。

四.血糖控制标准

1.年龄小于70岁无合并慢性并发症者，血糖3.9-7.2mmol/l左右，任意血糖10mmol/l以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。年龄大于70岁并有合并症者及慢性并发症者，空腹血糖7-9mmol/l，任意血糖10mmol/左右，糖化血红蛋白7-10%。无并发症者可适当较前者严格一些，但是仍需避免低血糖的发生。

2.血脂控制：TG<1.7mmol/l、LDL-C<2.6mmol/l(未合并冠心病)，<2.07mmol/l(合并冠心病),HDL-C男性>1.0mmol/l，女性>1.3mmol/l[1]。

3.其他指标：血压控制：小于130/80mmHg。体重指数（BMI,kg/m2））<24，尿蛋白/肌酐比值男性<2.5（22mg/dl）女性<3.5（31mg/dl）[1]。

五.医院外的糖尿病人的管理，以自己管理为主

1.病人根据医生嘱咐监测血糖，血糖控制良好者每月检测血糖4次以上，包括3餐前、3餐后及睡前，感觉出现低血糖时、血糖控制不良者，每周检测血糖4次或更多。至少每3-6月查1次糖化血红蛋白[1]，定期检查尿常规尿微量白蛋白，同时检查血压心电图、肝功能、血脂等。

2.此外每天热水泡脚1-2次，冬天取暖注意皮肤烫伤，皮肤出现破口、溃烂及肢体发黑时应该及时到医院诊治处理，切不可自己处理，避免病情加重。

3.如果自己感觉有发生低血糖可能，应该立即停止运动，并检测血糖，证明确实有低血糖时应该立即进食糖果；无条件检测血糖者首先进食糖果，症状好转者自己查找低血糖发生的原因，症状无好转者应该到医院进一步诊治，避免延误病情。

4.糖尿病之前患者就有大血管病变发生，各种动脉粥样硬化性心脏病常见，糖尿病病程长者多自主神经损伤，发生心肌梗塞时多无心前区疼痛，医生诊查病人时心电图检查应该常规检查，以免遗漏诊断。

5.糖尿病人与烟酒：酒精可能诱发使用胰岛素或磺脲类降糖药患者发生低血糖危险，所以糖尿病人建议避免饮酒，或者每日饮酒（含酒精10g）不超过1-2份标准量（啤酒285ml，红酒100ml，白酒30ml，各含酒精10g）。糖尿病患者高血压、高脂血症常见，高血糖导致血管内皮损伤，吸烟本身导致血管内皮功能紊乱，炎症反应加强，氧化应激加强，加速动脉粥样硬化的形成过程，并促进血栓形成，建议患者避免吸烟[12]，有人研究证明烟中的尼古丁可导致胰岛B细胞凋亡，使线粒体肿胀，导致胰岛功能异常，同时可能降低周围组织对葡萄糖的摄取，增加胰岛素抵抗状况。

6.治疗糖尿病人的睡眠障碍：糖尿病患者睡眠不足可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，使交感神经过度兴奋，瘦素分泌减少，从而导致肥胖和胰岛素抵抗，导致血糖控制不良。

六.老年糖尿病的预防

老年人是糖尿病高危人群，降低老年糖尿病预防是关键，应该从中年开始，改变不健康的是方式，每年进行健康体检，方能早期发现糖尿病、早期治疗糖尿病，有效减少糖尿病对人类造成的威胁。

总结：控制和管理好老年糖尿病，提高老年人的生活质量，可延长老年人的寿命减轻社会和家庭的负担，增进社会和谐。是我们医生的神圣使命，作为糖尿病专科医生，我们应该有扎实的专业知识和丰富的临床诊疗技术，全心全意地把病人服务好。

参考文献

[1]《中国2心糖尿病防治指南》2010年版.中华医学会糖尿病学分会.

[2]全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中糖尿病调查报告.中华内科杂志，1981,20（11）：678-683.

[3]刘尊永,沈蔷,楚亚琴等.300例糖尿病患者社区强化管理和治疗的疗效观察.中国糖尿病杂志2002,3:148-151.

[4]TheDECODEstudygroup.Glucosetoleranceandmortality:comparisonofWHOandAmericanDiabetesAssociationdiagnosticcriteria[j].Lancet,1999,354(9179):617-621

[5]朱禧星.2型糖尿病的治疗《现代糖尿病学》278-279.

[6]金华等.雷米普利降低糖尿病肾病大鼠转化生长因子及其信号转导分子表达.中国糖尿病杂志.2008,9:550-551.

[7]韩萍等.福辛普利对糖尿病大鼠肾脏损害的保护作用，中国糖尿病杂志，2009,166-67.

[8]梁真等.非诺贝特对高甘油三酯血症人群胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌的影响.中华内分泌杂志，2007,1,8-11.

[9]向薇等.脂毒性与2型糖尿病大鼠B细胞凋亡关系的研究.中国糖尿病杂志2009,1,60-62.

[10]邓向群等.慢性高血糖和脂毒性在对大鼠胰岛B细胞功能损害中的相互作用.中国糖尿病杂志9,565-568.

[11]杨文英.糖尿病的胰岛素治疗.国外医学.2003,151-153.

[12]LaviS,PrasadA,YangEH,etal.Smonkingisassociatedwithepicardialcoronaryendothelialdysfunctionandelevatedwitebloodcellcountinpatientswithchestpainandearlycoronaryarterydisease.Circulation,2007,115:2621-2627.